FORMULIR PENDAFTARAN PERJANJIAN KERJA SAMA FM.AEI.72_rev.

02_01/03/15

PENGELOLAAN LIMBAH B3
Pendaftaran Baru Perubahan Data

BAGIAN-I : IDENTITAS CALON PELANGGAN

NO. ID PELANGGAN :
( diisi oleh PT. Arah Environmetal Indonesia )
NAMA PENGHASIL :
JENIS PERUSAHAAN : RSUD RSIA / RSB PUSKESMAS DOKTER / BIDAN PRAKTEK

RSU / RS BP / KLINIK LABORATORIUM LAINNYA

ALAMAT :
( sesuai domisili penghasil )
KELURAHAN (wajib diisi) Kode Pos:
KECAMATAN (wajib diisi) Diisi oleh ARAH

KABUPATEN / KOTA (wajib diisi) : Kode :

PROVINSI (wajib diisi) : Kode :

NO. TELEPON :
NO. FAX :
E-MAIL :
NPWP
( dilampirkan copy NPWP untuk faktur pajak)

NAMA PENANDATANGAN :
JABATAN PENANDATANGAN :
NO. IDENTITAS :
( dilampirkan copy kartu identitas )
ALAMAT PENAGIHAN :
( bila berbeda dengan alamat praktek )

TANGGAL MULAI KONTRAK :

KONTAK PERSON :
JABATAN :
NO. TELEPON / HP :
BAGIAN-II : JENIS PELAYANAN YANG DIPILIH
JENIS PELAYANAN KONTRAK : 1 x Layanan ( Maksimum Limbah 10 kg / bulan ) Rp. 1.000.000,- / bulan
1 x Layanan ( Maksimum Limbah 25 kg / bulan ) Rp. 1.500.000,- / bulan
1 x Layanan ( Maksimum Limbah 45 kg / bulan ) Rp. 2.000.000,- / bulan
Jenis Limbah B3 yang dikelola 1 x Layanan ( Maksimum Limbah 75 kg / bulan ) Rp. 2.500.000,- / bulan
(wajib diisi) Paket Tahunan* Rp. 5.000.000,- /tahun
* 4x Pengangkutan/Tahun, Maksimum Limbah 5 kg /Pengangkutan
Kelebihan Limbah akan ditagih tiap bulan sebesar Rp. 25.000,- / kg
PAKET - Kilogram ( Minimum Limbah 200 kg / bulan ) Rp / kg
*Keseluruhan Harga Belum Termasuk PPn 10%

BAGIAN-III : FASILITAS
FASILITAS : Safety Box 12.5 liter
Plastik Kuning

KETERANGAN TAMBAHAN :

Calon Pelanggan Customer Relation Office CRO (admin)

Tanda tangan dan stempel