PT. ENAGIC INDONESIA ( SIUPL No.

66/1/IU/PMA/2015 )
The Plaza Office Tower, 20th Floor Unit E
Jl. M.H. Thamrin Kav. 28-30, Jakarta 10350 – Indonesia
Tel : +6221-2992 3111
Fax : +6221-2992 8111 Doc. No : 2361/EID/I/2020
MITRA USAHA ID
Diisi Oleh Staff Kantor Formulir Aplikasi Produk
PEMOHON PENDAFTARAN SEBAGAI : MITRA USAHA (melampirkan
MITRA USAHA copy KTP&surat
(melampirkan copy KTP pernyataan Bank) Bank)
& surat pernyataan PEMBELI
ANGGOTA DENGAN MEMBER
PEMBELIAN
PENGGUNA
USER(tidak
(tidakperlu
perlucopy&surat
copy & suratpernyataan Bank)
pernyataan Bank)
INFORMASI UTAMA
NAMA / NAMA PERUSAHAAN

JENIS KELAMIN KTP / NO PASSPORT / NO PERUSAHAAN TEMPAT/TANGGAL LAHIR

Pria / / /
Wanita HH/BB/TTTT
ALAMAT LENGKAP

KOTA KODE POS NEGARA

NO TELP : RUMAH/KANTOR FAX NO HP

ALAMAT EMAIL:
INFORMASI SPONSOR
NAMA SPONSOR NO ID SPONSOR

APLIKASI PENDAFTARAN ANDA SEBAGAI ( )A

PRODUK PESANAN HARGA PER SERIAL NUMBER PRODUK
HARGA PER
SERIAL NUMBER
PRODUK UNIT UNIT
SD 501 Rp 44,000,000 _____________________________________ MEMBER Rp 56,200,000 ____________________________________
JR II Rp 24,500,000 _____________________________________ SUPER 501 (E8PA) ____________________________________
SD 501 - PT Rp 47,800,000 _____________________________________ SUPER 501 Rp 62,400,000 ____________________________________
MEMBER Rp 22,820,000 _____________________________________ ANESPA DX Rp 32,000,000 ____________________________________
ANESPA (E8PA) KANGEN 8 Rp 58,000,000 ____________________________________
LEVELUK - R Rp 23,000,000 ____________________________________
METODE PEMBAYARAN
TRANSFER AUTO DEBIT (hanya Bank Mandiri)
DEBIT / CREDIT CARD INSTALLMENT 0% Credit Card (BCA, MANDIRI, CIMB NIAGA, MAYBANK atau BRI)
DIAMBIL DIKANTOR INDONESIA PEMOHON LAINNYA
PENGIRIMAN ( Silahkan Pilih Kurir Perusahaan di Bawah )
RINCIAN PENGIRIMAN (Biaya pengiriman berlaku untuk SD501, K-8, R, JRII, SD501-PT, ANESPA,SUPER 501)
SD 501 PT, SD 501, JR II / R, ANESPA DX,
WILAYAH (SILAHKAN ✓ SUPER 501
K-8
WILAYAH )
STANDARD PREMIUM STANDARD PREMIUM
JABODETABEK Zona 1 Rp 350,000 Rp 400,000 Rp 250,000 Rp 300,000
BANDUNG Zona 1 Rp 350,000 Rp 400,000 Rp 250,000 Rp 300,000
BALIKPAPAN Zona 2 Rp 600,000 Rp 1,000,000 Rp 500,000 Rp 850,000
MAKASSAR Zona 2 Rp 600,000 Rp 1,000,000 Rp 500,000 Rp 850,000
BATAM Zona 3 Rp 550,000 Rp 900,000 Rp 450,000 Rp 750,000
MEDAN Zona 3 Rp 550,000 Rp 900,000 Rp 450,000 Rp 750,000
DENPASAR Zona 4 Rp 450,000 Rp 575,000 Rp 350,000 Rp 475,000
SURABAYA Zona 4 Rp 450,000 Rp 575,000 Rp 350,000 Rp 475,000
PAPUA Zona 5 Rp 1,350,000 Rp 2,000,000 Rp 1,250,000 Rp 1,500,000
KOTA LAINNYA Zona 6 Rp 600,000 Rp 1,000,000 Rp 500,000 Rp 850,000
ALAMAT LENGKAP

PENERIMA : NO TELP :

HARGA PER UNIT Rp_________________________________ BIAYA PENGIRIMAN Rp

BIAYA REGISTRASI Rp______100.000,-________________
PPn 10% Rp_________________________________ TOTAL Rp
PERJANJIAN
SAYA MENYETUJUI BAHWA SAYA TELAH MENERIMA SALINAN HANDBOOK DAN TELAH MEMBACA, DAN SETUJU DENGAN KETENTUAN DI PT. ENAGIC
INDONESIA. PT ENAGIC INDONESIA TELAH MENERIMA FORMULIR APLIKASI INDIVIDU/PERUSAHAAN YANG DIBAYARKAN DI BAWAH INI SEBAGAI MITRA
USAHA ATAU PENGGUNA. PRODUK PERUSAHAAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN DAN KONDISI DI PT. ENAGIC INDONESIA. MITRA USAHA DAN
PENGGUNA MENYATAKAN DAN MENJAMIN BAHWA, LAKI-LAKI & WANITA WARGANEGARA INDONESIA BERADA PADA USIA DEWASA, SUDAH BERUMUR
DUA PULUH SATU (21) TAHUN ATAU LEBIH. SEMUA INFORMASI YANG DIBERIKAN KE PT. ENAGIC INDONESIA SUDAH LENGKAP DAN AKURAT. DENGAN
MENANDATANGANI APLIKASI INI, MITRA USAHA AKAN MEMILIKI HAK UNTUK MENDISTRIBUSIKAN PRODUK PT. ENAGIC INDONESIA. JIKA NOMOR
POKOK WAJIB PAJAK (NPWP) TIDAK DIBERIKAN, MAKA PAJAK PENGHASILAN AKAN LEBIH TINGGI SESUAI DENGAN PERATURAN DIREKTUR JENDERAL
PAJAK NOMOR PER-32/PJ/2015 BAB VII PASAL 20 AYAT 1.

SAYA MEMASTIKAN BAHWA SAYA MENGAJUKAN APLIKASI INI SEBAGAI (SILAHKAN ✓): PENGGUNA MITRA USAHA
TANDA TANGAN PEMOHON TANGGAL TANDA TANGAN SPONSOR TANGGAL

SILAHKAN ✓ DAN PASTIKAN DATA DOKUMEN APLIKASI ANDA.

FORM PERMOHONAN PHOTOCOPY REKENING BANK PHOTOCOPY KTP PHOTOCOPY NPWP

CUSTOMER SERVICE ACCOUNTING LOGISTICS CONTROL RECEIVER