Form D-KM.

052

FORM KUALIFIKASI VENDOR GENERAL LOKAL & CONSUMABLE

NAMA PERUSAHAAN Wahono Bubut

MAIN BUSSINESS Bubut, Frais, Scrap, welding
ALAMAT KANTOR Pengilon RT 04 RW 02 Ngaliyan Semarang
TELEPHONE NO 024-7615198 FAX NO
ALAMAT GUDANG
LUAS GUDANG
LEGALITAS PERUSAHAAN
No NPWP Ada/ Tidak (Lingkari dan lampirkan) Keterangan : 80,332,891,3-503,000
Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Ada/ Tidak (Lingkari dan lampirkan) Keterangan : 517/4927/11,01/PM/XI/2016
Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Ada/ Tidak (Lingkari dan lampirkan) Keterangan : 11,01,3,46,22424
Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP) Ada/ Tidak (Lingkari dan lampirkan) Keterangan :
Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP) Ada/ Tidak (Lingkari dan lampirkan) Keterangan :
Kop Rekening Koran Ada/ Tidak (Lingkari dan lampirkan) Keterangan :
Surat Pernyataan Pembuatan Faktur Ada/ Tidak (Lingkari dan lampirkan) Keterangan :
Surat keaslian produk/ keagenan Ada/ Tidak (Lingkari dan lampirkan) Keterangan :
1
2
SHARE HOLDER 3
4
5
POSITION / DEPT Owner
1 Wahono HP 081-2289-55097

CONTACT PERSON
EMAIL wahonobubut@gmail.com
POSITION / DEPT
2 HP
EMAIL
ESTABLISH DATE Jul-05
< Rp 1 Billion < Rp 5 Billion
ASSET/FINANCIAL CAPABILITY Rp 1 Billion – Rp 5 Billion SALES PER YEAR Rp 5 Billion > s/d > Rp 50 Billion
> Rp 5 Billion > Rp 50 Billion
CERTIFICATION ISO ISO 9001 & ISO14001
NO OF EMPLOYEE 200 Employees for SMC Indonesia
TOTAL SHIFT / WORKING HOUR 8 hours
POSITION/ DEPT PIC TELP NO EMAIL KET

ORGANIZATIONAL

PRODUCT NAME SPECIFICATION MERK CAPACITY/ MONTH KET

PRODUCT
*Product B3 lampirkan MSDS
(Material Safety Data Sheet)

Revisi Ke : 0
 FORM KUALIFIKASI VENDOR GENERAL LOKAL & CONSUMABLE

GAMBAR/ FOTO PRODUK

LOKASI SAFETY KET

WAREHOUSE

GAMBAR/ FOTO WAREHOUSE

TRUCK TYPE SAFETY QTY KET DELIVERY : DAILY / WEEKLY

DELIVERY EQUIPMENT

CUST OMER NAME PRODUCT LOCATION PRESENTAGE ORDER

LIST OF CUSTOMER (urutkan

dari yang terbesar)

CATATAN : DISETUJUI
TGL:

KA.DEPT PROCUREMENT
Revisi Ke : 0