No Dokumen : FRM/TSJ-P/057

PT. TRI SAPTA JAYA

Revisi No : 01
Tanggal : 08 Oktober 2019
Halaman : 1/1

FORMULIR DATA PELANGGAN BARU

1 KODE PELANGGAN
2 NAMA OUTLET
3 NAMA PEMILIK
TGL LAHIR NO HP :
4 KEY PERSON DECISION MAKER JABATAN :
TGL LAHIR NO HP :
5 NAMA OUTLET
KELURAHAN NO :
KECAMATAN RT/RW :
KOTA KODE POS :
NO. TELEPON NO FAX :
ALAMAT KIRIM BARANG
6 STATUS GEDUNG MILIK SENDIRI SEWA
7 STATUS WAJIB PAJAK PKP NON PKP
8 NAMA WAJIB PAJAK
9 NPWP
10 ALAMAT WAJIB PAJAK
LAMPIRAN FOTO COPY/SCAN SURAT-SURAT ( BERI TANDA ) KETERANGAN
A. NPWP ADA TIDAK
B. SIUP ADA TIDAK
C. KTP ADA TIDAK
11
D. SIA/PBF/RS/INSTANSI FARMASI ADA TIDAK
E. SIPA/SIKTTK ADA TIDAK
F. KODE SIPNAP/E-REPORT SARANA ADA TIDAK
G. AKTA PENDIRIAN PERUSAHAAN ADA TIDAK
TANDA TANGAN OUTLET STEMPEL OUTLET
PEMILIK APOTEKER PEMESAN

12

Diisi oleh PT Tri Sapta Jaya

CARA PEMBAYARAN COD TUNAI KREDIT
TOP ( TERM OF PAYMENT) HARI BULAN
HARI/TANGGAL PEMBELIAN
HARI/TANGGAL TUKAR FAKTUR 1 2 3
13 HARI/TANGGAL PEMBAYARAN
NAMA BAG. PEMBELIAN LOKASI
NAMA BAG. TUKAR FAKTUR LOKASI
NAMA BAG. PEMBAYARAN LOKASI
ALAT PEMBAYARAN TUNAI CEK/GIRO TRANSFER
NAMA BANK
14 NO.REKENING 1 2
NAMA PEMEGANG REKENING
KREDIT LIMIT GABUNGAN Rp
A. BUSSDEV Rp
15
B. ALKES Rp
C. LAIN-LAIN Rp
CATATAN :
16

DIUSULKAN OLEH DIPERIKSA OLEH

DIBUAT OLEH DISETUJUI OLEH
1 2 1 2 3

…………….. …………………… …………………… ………………….. ………………… …………….. …………………..

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
SALESMAN CO. SALESMAN DATA PROSES APOTEKER POOL FAKTUR FAC/FAS BM
………………..