11/17/22, 9:25 AM Cetak Laporan Polisi Model B

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MODEL :B
DAERAH PAPUA BARAT
Kejahatan )
RESOR RAJA AMPAT
Pelannggaran ) Yang ditemukan
______________________________________________ Lain-lain )

LAPORAN - POLISI
Nomor : LP/B/-67/VI/2021//POLRES RAJA AMPAT/POLDA PAPUA BARAT

YANG MELAPORKAN

JENIS IDENTITAS : 9205036301650002

NAMA : FATMAWATI PARUDI NUR
TEMLAT/TGL LAHIR : GORONTALO, 23-01-1965
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PEKERJAAN : IBU RUMAH TANGGA ( IRT )
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL : JL. YOSUDARSO KAMPUNG BUTUN  WAISAI KOTA  KAB. RAJA AMPAT
NO.TELP/FAX/EMAIL : 081386335748

PERISTIWA YANG DI LAPORKAN

1,WAKTU KEJADIAN : 01 - 06 2021 SEKITAR PUKUL 05.00 WIT

2.TEMPAT KEJADIAN : KAMPUNG BUTON JL. YOSUDARSO WAISAI KOTA KAB. RAJA AMPAT PAPUA BARAT
3.APA YANG TERJADI : -PENCURIAN
4.SIAPA TERLAPOR :  DALAM LIDIK
  JENIS IDENTITAS : -
  NAMA :  
  TEMPAT/TGL LAHIR :  
  JENIS KELAMIN :  
  PEKERJAAN :  
  ALAMAT :  
  NO. TELP/FAX/EMAIL :  
  AGAMA :  
       
5.SAKSI-SAKSI    
  JENIS IDENTITAS : -
  NAMA : RUT IRMA INGKERIWANG
  TEMPAT/TGL LAHIR : SORONG 07-01-1996
  JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
  PEKERJAAN : IBU RUMAH TANGGA ( IRT )
  ALAMAT : JL. YOSUDARSO KAMPUNG BUTON WAISAI KOTA KAB. RAJA AMPAT
  NO. TELP/FAX/EMAIL : -
  AGAMA : KRISTEN
       
  JENIS IDENTITAS : -
  NAMA :  
  TEMPAT/TGL LAHIR :  
  JENIS KELAMIN :  
  ALAMAT :  
       
6.KORBAN    
  JENIS IDENTITAS : KTP
  NAMA : PELAPOR
  TEMPAT/TGL LAHIR :  
  JENIS KELAMIN :  
  PEKERJAAN :  
  ALAMAT :  

https://www.sistem.polresrajaampat.com/print/cetak-laporan-polisi-model-b/2180 1/2
11/17/22, 9:25 AM Cetak Laporan Polisi Model B

  NO. TELP/FAX/EMAIL : 
  AGAMA : ISLAM
      
URAIAN KEJADIAN
---- Sekitar pukul 07.00 wit PELAPOR bangun pagi hendak mau kepasar membeli nasi kuning  untuk sarapan namun pada saat PELAPOR
HENDAK MAU kepasar menggunakan motor ternyata motor tersebut sdh tidak ada. dan menurut keterangan saksi bahwa sekitar pukul 05.00
wit saksi melihat dua orang sedang mendorong motor di sekitar komplekx buton namun sodara saksi tidak mengenal identitas dari kedua
orang tersebut. karena saksi  melihat dari depan ruamh dan waktunya masih gelap skitar pukul 05. 00 wit. dan pelpor sudah berusaha mencari
namun tidak menemukan motor terasebut. jenis motor yang hilang : MOTOR YAMAHA. TIPE : 2P2 JUPITER Z 110 CC, keluaran tahun 2008,
pelapor membeli motor tersebut dengan harga Rp. 22 Juta ( DUAPULUHDUA JUTA RUPIAH ) Dengan adanya kejadian tersebut, pelapor
mendatangi Polres Raja Ampat untuk proses hukum lebih lanjut. ---
 
 
 
 
Pelapor atau Pengadu memberikan keterangannya, kemudian membubuhkan tanda tangannya di bawah ini.
    Pelapor,
     
     
    FATMAWATI PARUDI NUR
CATATAN KEPOLISIAN
1,TINDAKAN YANG DI AMBIL    
  a. Menerima laporan    
  b. Membuat laporan polisi    
  c. Membuat tanda bukti lapor    
  d. Lanjut reskrim    
2.TINDAK PIDANA APA    
   PASAL 362 KUHP,    
3.BARANG BUKTI    
       
 
    Raja Ampat, 01 Juni 2021
Mengetahui   Yang menerima laporan,
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR RAJA AMPAT
   
KA SPKT u.b.KANIT III
     
    FANI ARDIANSAH
INGKO   BRIPTU  NRP 93020862
AIPDA NRP 80060560    
 

https://www.sistem.polresrajaampat.com/print/cetak-laporan-polisi-model-b/2180 2/2