11/17/22, 9:25 AM Cetak Laporan Polisi Model B

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MODEL :B
DAERAH PAPUA BARAT
Kejahatan )
RESOR RAJA AMPAT
Pelannggaran ) Yang ditemukan
______________________________________________ Lain-lain )

LAPORAN - POLISI
Nomor : LP/B/-74/V/2021//POLRES RAJA AMPAT/POLDA PAPUA BARAT

YANG MELAPORKAN

JENIS IDENTITAS : 9205033007850005

NAMA : MARWAN HARAHAP
TEMLAT/TGL LAHIR : SIPAHO , 30-07-1985
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
PEKERJAAN : POLRI
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL : WAISAI KOTA KAB. RAJA AMPAT
NO.TELP/FAX/EMAIL : 0821 4444 4583

PERISTIWA YANG DI LAPORKAN

1,WAKTU KEJADIAN : 20-04-2021 05:00

2.TEMPAT KEJADIAN : KEDIAMAN PELAPOR WAISAI KOTA KABUPATEN RAJA AMPAT PAPUA BARAT
3.APA YANG TERJADI : PENCURIAN
4.SIAPA TERLAPOR : 1 ORANG TERLAPOR DALAM LIDIK
  JENIS IDENTITAS : -
  NAMA : KRISTIAN VEERMAN
  TEMPAT/TGL LAHIR : SORONG, 14 APRIL 2002
  JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
  PEKERJAAN : TIDAK ADA
  ALAMAT : BELAKANG PLTD WAISAI KOTA KABUPATEN RAJA AMPAT
  NO. TELP/FAX/EMAIL : -
  AGAMA : KRISTEN PROTESTAN
       
5.SAKSI-SAKSI    
  JENIS IDENTITAS : -
  NAMA : PIKRI HALOMOAN HASIBUAN
  TEMPAT/TGL LAHIR : MEDAN, 08 MEI 2000
  JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
  PEKERJAAN : TIDAK ADA
  ALAMAT :  LEMBAH SETAN KIMENDORES KELURAHAN SAPORDANCO KAB, RAJA AMPAT
  NO. TELP/FAX/EMAIL : 0823 4424 1632
  AGAMA : ISLAM
       
  JENIS IDENTITAS : -
  NAMA : -
  TEMPAT/TGL LAHIR : -
  JENIS KELAMIN : -
  PEKERJAAN : -
  ALAMAT : -
  NO. TELP/FAX/EMAIL : -
  AGAMA : -
       
6.KORBAN    
  JENIS IDENTITAS : PELAPOR
  NAMA : -
  TEMPAT/TGL LAHIR : -

https://www.sistem.polresrajaampat.com/print/cetak-laporan-polisi-model-b/2012 1/2
11/17/22, 9:25 AM Cetak Laporan Polisi Model B

  JENIS KELAMIN : -
  PEKERJAAN : -
  ALAMAT : -
  NO. TELP/FAX/EMAIL : -
  AGAMA : -
       
 
URAIAN KEJADIAN
Sekitar pukul 21.00 wit saya memarkirkan kendaraan saya didepan rumah setelah pulang dari sholat tarawih, lalu saya pergi lagi keluar rumah
menggunakan mobil, sekitar pukul 12.00 Wit, saya kembali kerumah dan melihat sepeda motor tersebut masih ada dan terparkir didepan
rumah dalam keadaan terkunci, dan saya pun pergi tidur, sekitar pukul 04.00 Wit, saya bangun untuk makan sahur dan setelah makan sahur
saya duduk diluar rumah sambil merokok, dan pada saat itu sepeda motor saya masih ada didepan rumah, dan sekitar pukul 05. saya kembali
masuk kedalam rumah, dan selanjut nya saya tidur kembali, dan pada pukul 07.00 Wit, Saksi membangunkan saya menanyakan sepeda motor
ada dimana, lalu saya menjawab ada parkir disitu, dan selanjutnya saya bangun dan melihat Sepeda motor Merk Yamaha Mio warna hijau
Nomor Polisi H 4124 HAP sudah tidak ada lagi di depan rumah atau sudah hilang, dan saya merasa dirugikan sekitar Rp. 6.000.000 (enam juta
rupiah). Dengan adanya kejadian tersebut, pelapor mendatangi Polres Raja Ampat untuk proses hukum lebih lanjut. 
 
Pelapor atau Pengadu memberikan keterangannya, kemudian membubuhkan tanda tangannya di bawah ini.
    Pelapor,
     
     
    MARWAN HARAHAP
CATATAN KEPOLISIAN
1,TINDAKAN YANG DI AMBIL    
  a. Menerima laporan    
  b. Membuat laporan polisi    
  c. Membuat tanda bukti lapor    
  d. Lanjut reskrim    
2.TINDAK PIDANA APA    
UU Nomor 1 Tahun 1946 tentang KUHP
    
Pasal PASAL 363 KUHP,
3.BARANG BUKTI   
      
 
    Waisai, 04 Mei 2021
Mengetahui   Yang menerima laporan,
a.n. KEPALA KEPOLISIAN RESOR RAJA AMPAT
   
KA SPKT 
     
    WELTUTAL MARBUN
WELTUTAL MARBUN   IPDA NRP 71040304
IPDA NRP 71040304    
 

https://www.sistem.polresrajaampat.com/print/cetak-laporan-polisi-model-b/2012 2/2