HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA
BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SAAT
DINYATAKAN LULUS TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., .................................. 2022

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/1166/VIII/2022 tanggal 31 Agustus 2022 tentang Penerimaan Tamtama Polri Tahun
Anggaran 2023, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan

Tamtama Polri Tahun Anggaran 2023. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan
memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,
MATERAI
10.000,-
...........................................
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI, SAYA SELAKU ORANG TUA/WALI

NAMA : SANG KADEK SANTOSA

TEMPAT/TGL LAHIR : TAMAN BALI, 15 NOVEMBER 1973
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : DUSUN- BR SIDAWA, DESA TAMAN BALI, KEC.
BANGLI, KAB. BANGLI.

HUBUNGAN KELUARGA DENGAN CALON PESERTA TES : AYAH KANDUNG

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN, MENYETUJUI CALON PESERTA

TERSEBUT DIBAWAH INI MENGIKUTI SELURUH KEGIATAN UNTUK MENJADI
ANGGOTA POLRI SESUAI DENGAN PERSYARATAN DAN KETENTUAN YANG
BERLAKU.

NAMA : S.M. AMBARA DANAPUTRA

TEMPAT/TGL LAHIR : BANGLI, 03 MARET 2004
ALAMAT : DUSUN- BR SIDAWA, DESA TAMAN BALI, KEC.
BANGLI, KAB. BANGLI.

APABILA YANG BERSANGKUTAN, ATAS KEMAUAN SENDIRI MENOLAK

ATAU MENGUNDURKAN DIRI UNTUK MELAKUKAN SEBAGIAN ATAU SELURUH
KEGIATAN YANG HARUS DILAKSANAKAN, SAYA SANGGUP MENGEMBALIKAN
SEMUA BIAYA YANG TELAH DIKELUARKAN NEGARA BAGINYA, MENURUT
KETENTUAN YANG BERLAKU.

MENGETAHUI 17,SEPTEMBER 2022

LURAH / KEPALA DESA SAYA YANG BERTANDA TANGAN

I NYOMAN SUARGITA S.M. AMBARA DANAPUTRA

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : S.M. AMBARA DANAPUTRA

TEMPAT/TGL LAHIR : BANGLI, 03 MARET 2004
SUKU : BALI
AGAMA : HINDU
ALAMAT : DUSUN- BR SIDAWA, DESA TAMAN BALI, KEC.
BANGLI, KAB. BANGLI.

DENGAN INI MENYATAKAN, BAHWA SAYA BELUM PERNAH MENIKAH DAN

TIDAK AKAN MENIKAH SELAMA DAN SESUDAH MENGIKUTI PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN POLRI SAMPAI DENGAN USIA 19 TAHUN SESUAI KETENTUAN
PASAL 7 AYAT (1) UNDANG-UNDANG NOMOR 16 TAHUN 2019 TENTANG
PERUBAHAN ATAS UNDANG-UNDANG NOMOR 1 TAHUN 1974 TENTANG
PERKAWINAN.
SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA DAN PENUH
KESADARAN, UNTUK MEMENUHI PERSYARATAN MENJADI ANGGOTA POLRI.

MENGETAHUI 17,SEPTEMBER 2022

ORANG TUA / WALI YANG MENYATAKAN,

MATERAI
10.000,-

SANG KADEK SANTOSA S.M. AMBARA DANAPUTRA

MENGETAHUI
LURAH/KEPALA DESA

I NYOMAN SUARGITA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA BALI

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

NAMA LENGKAP : S.M. AMBARA AGAMA : HINDU

DANAPUTRA
JENIS KELAMIN ; PRIA ALAMAT : DUSUN- BR
SIDAWA, DESA
TAMAN BALI,
KEC. BANGLI,
KAB. BANGLI.
TANGGAL LAHIR : 03 MARET 2004
SUKU : BALI
TINGGI BADAN : 165 CM KECAKAPAN
BERAT BADAN : 70 KG BAHASA MENULIS
RAMBUT : HITAM BALI/AKTIF AKTIF
INDONESIA/AKTIF AKTIF
INGGRIS/PASIF PASIF
MATA : HITAM
CIRI LAIN :-
GOLONGAN :B
DARAH
PENDIDIKAN UMUM KURSUS-KURSUS :-
SD : SDN 1 TAMAN BALI
SMP : SMPN 3 BANGLI
SMA : SMKN 1 BANGLI
PT/AKD :- PRESTASI:-

PENGALAMAN KERJA :-
KELUARGA

1. NAMA AYAH KANDUNG : SANG KADEK SANTOSA

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : TAMAN BALI, 15 NOVEMBER 1973
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : DUSUN- BR SIDAWA, DESA TAMAN BALI, KEC.
BANGLI, KAB. BANGLI.

2. NAMA IBU KANDUNG : SANG AYU NYOMAN TINGTING PARIASIH

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : DUSUN TERUNA, 16 JULI 1977
PEKERJAAN : IBU RUMAH TANGGA
ALAMAT : DUSUN- BR SIDAWA, DESA TAMAN BALI, KEC.
BANGLI, KAB. BANGLI.

3. NAMA AYAH WALI

TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

4. NAMA IBU WALI

TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

5. SAUDARA
N NAMA LENGKAP P/ USIA/ KANDUNG/TIRI/ PEKERJAA ALAMAT
O W THN ANGKAT N
1 S.K. BAKAS P 22 KANDUNG PEGAWAI DUSUN- BR
DARMAPUTR KONTRA SIDAWA,
A K DESA
TAMANBAL
I, KEC.
BANGLI,
KAB
BANGLI.

6. SAUDARA DARI BAPAK

NO NAMA P/W USIA/THN KANDUNG/TIRI/ANGKAT PEKERJAAN ALAMAT
LENGKAP
 7. SAUDARA DARI IBU
NO NAMA P/W USIA/THN KANDUNG/TIRI/ANGKAT PEKERJAAN ALAMAT
LENGKAP

LAIN-LAIN :
1. ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI (NAMA ORGANISASI, JABATAN, TAHUN) :
-
2. CABANG OLAH RAGA YANG AKTIF DIIKUTI :
-
3. CABANG KESENIAN YANG AKTIF DIIKUTI :
-
4. KETERANGAN LAIN YANG PERLU DIKEMUKAKAN :
a. TIDAK PERNAH DIPIDANA KARENA MELAKUKAN SUATU KEJAHATAN
b. TIDAK TERKAIT PERJANJIAN IKATAN DINAS DENGAN INSTANSI LAIN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP INI SAYA BUAT

DENGAN SEBENAR-BENARNYA.
DAN APABILA TERDAPAT KETERANGAN
YANG DIPALSUKAN, SAYA BERSEDIA
DITUNTUT SECARA HUKUM

MENGETAHUI TANDA TANGAN

LURAH/KEPALA DESA

Pas foto
4x6
I NYOMAN SUARGITA (background S.M. AMBARA DANAPUTRA
warna merah)
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA BALI

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

BERDASARKAN PASAL 24 AYAT (1) DAN (2) UNDANG-UNDANG NO. 2 TAHUN 2002
TANGGAL 8 JANUARI 2002 TENTANG KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAN KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR:
KEP/1166/VIII/2022 TANGGAL 31 AGUSTUS 2022 TENTANG PENERIMAAN
TAMTAMA POLRI TAHUN ANGGARAN 2023.

YANG BERTANDA-TANGAN DIBAWAH INI:

I. NAMA : S.M. AMBARA DANAPUTRA
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BANGLI,03 MARET 2004
PENDIDIKAN : SLTA/SEDERAJAT
ALAMAT : DUSUN-BR. SIDAWA, DESA TAMANBALI,KEC.
BANGLI,KAB. BANGLI

SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK PERTAMA; DAN

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA BALI

BERTINDAK ATAS NAMA KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA

SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK KEDUA

PASAL 1

PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA BERSEPAKAT UNTUK MENGADAKAN

HUBUNGAN HUKUM DALAM BENTUK IKATAN DINAS KEANGGOTAAN POLRI
YANG AKAN DIJALANI SECARA SUKARELA OLEH PIHAK PERTAMA.

PASAL 2

PIHAK PERTAMA SECARA SUKARELA MENGIKATKAN DIRI DALAM DINAS

KEANGGOTAAN POLRI SEBAGAI ANGGOTA POLRI SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN
TERHITUNG MULAI TANGGAL PENGANGKATAN MENJADI TAMTAMA POLRI.
PASAL 3

PIHAK PERTAMA BERSEDIA MENJALANI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN YANG

DITENTUKAN DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH DAN BERSEDIA MENGGANTI
SEGALA BIAYA YANG TELAH DIKELUARKAN OLEH NEGARA SELAMA
MENJALANI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN, APABILA DENGAN SENGAJA DAN
ATAU KARENA KESALAHANNYA SENDIRI TIDAK MENYELESAIKAN PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN TERSEBUT.

PASAL 4

PIHAK PERTAMA BERSEDIA TUNDUK KEPADA HUKUM DAN DISIPLIN POLRI

PASAL 5

PIHAK PERTAMA BERSEDIA MENERIMA SEGALA AKIBAT HUKUM YANG TIMBUL

APABILA PIHAK PERTAMA SETELAH LULUS PENDIDIKAN PEMBENTUKAN TIDAK
MELAKSANAKAN ATAU TIDAK MENYELESAIKAN IKATAN DINAS PERTAMA.

PASAL 6

PIHAK KEDUA MENJAMIN SEGALA HAK YANG HARUS DITERIMA OLEH PIHAK
PERTAMA SELAMA MENJALANI DINAS KEANGGOTAAN POLRI SESUAI
KETENTUAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU.

PASAL 7

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA INI DIBUAT DAN

DITANDATANGANI OLEH KEDUA BELAH PIHAK DI KOTA DENPASAR PADA HARI
SABTU TANGGAL 17 SEPTEMBER 2022 SEBAGAI BUKTI TERJADINYA HUBUNGAN
HUKUM DALAM DINAS KEANGGOTAAN POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH
POLDA BALI

MATERAI
10.000,-

................................................................... S.M. AMBARA DANAPUTRA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

A. NAMA : S.M. AMBARA DANAPUTRA

B. TEMPAT/TGL LAHIR : BANGLI, 03 MARET 2004
C. AGAMA : HINDU
D. PENDIDIKAN : SLTA/SEDERAJAT
E. ALAMAT : DUSUN-BR. SIDAWA,DESA TAMAN BALI,KEC.
BANGLI,KAB. BANGLI

MENYATAKAN

2. BAHWA SAYA SAMPAI DENGAN SAAT INI TIDAK/BELUM TERIKAT OLEH

SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS DENGAN SUATU INSTANSI PEMERINTAH
MAUPUN SWASTA.

3. APABILA DIKEMUDIAN HARI TERNYATA BAHWA PERNYATAAN SAYA

TERSEBUT TIDAK BENAR, SAYA BERSEDIA DIKENAKAN SANKSI/HUKUMAN
MENURUT KETENTUAN/PERATURAN YANG BERLAKU DILINGKUNGAN POLRI.

4. DEMIKIANLAH SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA.

MENGETAHUI 17,SEPTEMBER 2022

LURAH / KEPALA DESA CALON

MATERAI
10.000,-

I NYOMAN SUARGITA S.M. AMBARA DANAPUTRA

CAMAT : SANG MADE AGUS DWIPAYANA

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA BALI

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : S.M. AMBARA DANAPUTRA
TEMPAT/TGL LAHIR : BANGLI,03 MARET 2004
PEKERJAAN : BELUM BEKERJA
ALAMAT : DUSUN-BR. SIDAWA,DESA TAMAN BALI,KEC.
BANGLI,KAB. BANGLI

SELAKU ORANG TUA/WALI DARI :

NAMA : SANG KADEK SANTOSA
NO UJIAN :-
TEMPAT/TGL LAHIR : TAMAN BALI,15 NOVEMBER 1973
PENDIDIKAN : SLTA/SEDERAJAT
ALAMAT : DUSUN-BR. SIDAWA,DESA TAMAN BALI,KEC.
BANGLI,KAB. BANGLI
HUBUNGAN KELUARGA DENGAN CALON PESERTA TES : AYAH KANDUNG

DENGAN INI MEMBUAT PERNYATAAN SEBAGAI BERIKUT :

1. BAHWA SAYA TIDAK AKAN MEMINTA BANTUAN DAN MEMBERIKAN
SESUATU KEPADA PANITIA ATAU PIHAK LAIN YANG BERKAITAN
DENGAN PENERIMAAN ANGGOTA POLRI.
2. AKAN MEMBERIKAN KETERANGAN YANG SEBENAR-BENARNYA
TENTANG RIWAYAT KESEHATAN CALON SEBELUM MENDAFTAR DAN
KETERANGAN LAIN YANG DIPERLUKAN.
3. MENGHADIRKAN SELURUH DOKUMEN DAN IJAZAH YANG ASLI KE
PANITIA PENERIMAAN ANGGOTA POLRI.
4. APABILA PERNYATAAN SAYA TERSEBUT TIDAK BENAR, MAKA SAYA
BERSEDIA UNTUK :
a. DIPROSES SESUAI DENGAN KETENTUAN HUKUM YANG BERLAKU.
b. MENERIMA SEGALA AKIBAT HUKUM DARI PESERTA YANG
DIKELUARKAN DARI ANGGOTA POLRI
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA
TANPA ADA PAKSAAN DAN TEKANAN DARI PIHAK MANAPUN.
 17,SEPTEMBER 2022
CALON SISWA YANG MEMBUAT
PERNYATAAN,
ORANG TUA WALI
MATERAI
10.000,-

S.M. AMBARA DANAPUTRA SANG KADEK SANTOSA

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI SAYA:

NAMA : S.M. AMBARA DANAPUTRA

ALAMAT: : DUSUN-BR. SIDAWA,DESA TAMAN BALI,KEC.
BANGLI,KAB. BANGLI

SELEKSI : CALON TAMTAMA POLRI TAHUN ANGGARAN 2023

NOMOR PESERTA : 2214221900002

SEBAGAI PESERTA SELEKSI PENERIMAAN ANGGOTA POLRI, DENGAN PENUH

KESADARAN DAN KESUNGGUHAN MENYATAKAN :
1. AKAN MENGIKUTI PROSES SELEKSI PENERIMAAN ANGGOTA POLRI
DENGAN MENGUTAMAKAN KEJUJURAN SESUAI DENGAN KEMAMPUAN
YANG SAYA MILIKI.
2. TIDAK AKAN MELAKUKAN TINDAKAN KOLUSI DAN NEPOTISME MAUPUN
TINDAKAN LAIN YANG MENYIMPANG DARI KETENTUAN, BAIK DENGAN
PANITIA SELEKSI ATAUPUN PIHAK LAIN (MENYUAP ATAUPUN
MENJANJIKAN SESUATU) YANG DAPAT MEMPENGARUHI OBYEKTIFITAS
PENILAIAN KARENA DAPAT MERUGIKAN DIRI SAYA SENDIRI, ORANG LAIN
DAN KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA.
SAYA MENYADARI BAHWA UNTUK MENJADI ANGGOTA POLRI HARUS DIAWALI
DENGAN MENGUTAMAKAN KEJUJURAN, MAKA APABILA SAYA TIDAK
MELAKSANAKAN PERNYATAAN INI MAKA SAYA BERSEDIA UNTUK DIKENAKAN
SANKSI ADMINISTRASI BERUPA PEMBERHENTIAN DARI PROSES SELEKSI DAN
DINYATAKAN GUGUR.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA.

MENGETAHUI 17,SEPTEMBER 2022

ORANG TUA / WALI SAYA YANG MENYATAKAN

Materai (TANDA TANGAN)

(Tanda Tangan)
Rp 10.000,-

SANG KADEK SANTOSA S.M. AMBARA DANAPUTRA

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

NAMA LENGKAP : S.M. AMBARA DANAPUTRA

TEMPAT/TANGGAL : BANGLI,03 MARET 2004
LAHIR
AGAMA : HINDU

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

PENDIDIKAN : SLTA/SEDERAJAT
TERAKHIR
ALAMAT LENGKAP : DUSUN-BR. SIDAWA,DESA TAMAN BALI,KEC.
RUMAH BANGLI,KAB. BANGLI
NOMOR TELEPON : 081558784572

MENYATAKAN DENGAN SEBENARNYA BAHWA SAYA TIDAK MELAKUKAN

PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA HUKUM.

APABILA PERNYATAAN SAYA INI TERNYATA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI

TIDAK BENAR DAN/ATAU TERNYATA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN
TERSEBUT, MAKA SAYA BERSEDIA MENDAPATKAN SANKSI HUKUM SESUAI
KETENTUAN YANG BERLAKU.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA UNTUK

DAPAT DIGUNAKAN SEBAGAI BUKTI PEMENUHAN SYARAT UNTUK MENJADI
ANGGOTA POLRI.

17, SEPTEMBER 2022

YANG MENYATAKAN,
Materai

Rp 10.000,-

S.M. AMBARA DANAPUTRA

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

NAMA LENGKAP : S.M. AMBARA DANAPUTRA

TEMPAT/TANGGAL : BANGLI,03 MARET 2004
LAHIR
AGAMA : HINDU

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

PENDIDIKAN : SLTA/SEDERAJAT
TERAKHIR
ALAMAT LENGKAP : DUSUN-BR. SIDAWA,DESA TAMAN BALI,KEC.
RUMAH BANGLI,KAB. BANGLI
NOMOR TELEPON : 081558784572

MENYATAKAN DENGAN SEBENARNYA BAHWA SAYA TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT

SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA.

APABILA PERNYATAAN SAYA INI TERNYATA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI TIDAK

BENAR DAN/ATAU TERNYATA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN TERSEBUT, MAKA
SAYA BERSEDIA MENDAPATKAN SANKSI HUKUM SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA UNTUK DAPAT
DIGUNAKAN SEBAGAI BUKTI PEMENUHAN SYARAT UNTUK MENJADI ANGGOTA POLRI.

17, SEPTEMBER 2022

YANG MENYATAKAN,

Materai

Rp 10.000,-

S.M. AMBARA DANAPUTRA

 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

1. NAMA : S.M. AMBARA DANAPUTRA

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : BANGLI,03 MARET 2004
3. NOMOR UJIAN :
4. ALAMAT : DUSUN-BR. SIDAWA,DESA TAMAN BALI,KEC.
BANGLI,KAB. BANGLI
5. NIK KTP : 5106020303040001
6. PESERTA SELEKSI : TAMTAMA POLRI TAHUN ANGGARAN 2023

DENGAN PENUH KESADARAN MENYATAKAN BAHWA SAYA SANGGUP TIDAK

AKAN MENGUNDURKAN DIRI PADA SAAT DINYATAKAN LULUS TERPILIH ATAU
MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH

DAN PENUH KESADARAN TANPA TEKANAN DARI PIHAK MANAPUN SERTA
APABILA MELANGGAR SURAT PERNYATAAN INI MAKA SAYA BERSEDIA UNTUK
MENDAPATKAN SANKSI HUKUM SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU.

MENGETAHUI 17,SEPTEMBER 2022

ORANG TUA / WALI YANG MEMBUAT
PERNYATAAN,
MATERAI
10.000,-

SANG KADEK SANTOSA S.M. AMBARA DANAPUTRA

 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD ASLI ADA

2. IJAZAH SMP ASLI ADA

3. IJAZAH ASLI ADA

SMA/SEDERAJAT

4. AKTE KELAHIRAN ASLI ADA

LAHIR

5. KARTU TANDA ASLI ADA

PENDUDUK
6. KARTU KELUARGA ASLI ADA
7. SURAT - ASLI, BERMATERAI ADA
PERMOHONAN - TULISAN TANGAN DG
MENJADI ANGGOTA HURUF BALOK, TANPA
POLRI CORETAN/DIHAPUS
- DITULIS DG TINTA WARNA
HITAM DI ATAS KERTAS
FOLIO BERGARIS
8. SURAT - ASLI ADA
KETERANGAN - DARI INSTITUSI KESEHATAN
BERBADAN SEHAT
9. SURAT - ASLI ADA
KETERANGAN - DARI POLRES SETEMPAT
CATATAN (SESUAI KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
10. SURAT - ASLI ADA
PERSETUJUAN - SESUAI FORMAT YANG
ORANG TUA/WALI TELAH DITETAPKAN
- DIKETAHUI OLEH
LURAH/KADES SETEMPAT
(SESUAI DOMISILI ORANG
TUA/WALI)
11. SURAT - ASLI, BERMATERAI ADA
PERNYATAAN - SESUAI FORMAT YANG
BELUM PERNAH TELAH DITETAPKAN
MENIKAH - DIKETAHUI OLEH
LURAH/KADES SETEMPAT
 (SESUAI KTP/KK)
12. DAFTAR RIWAYAT - ASLI ADA
HIDUP - SESUAI FORMAT YANG
TELAH DITETAPKAN
- DIKETAHUI OLEH
LURAH/KADES SETEMPAT
(SESUAI KTP/KK)
13. SURAT PERJANJIAN - ASLI, BERMATERAI ADA
IKATAN DINAS - SESUAI FORMAT YANG
PERTAMA TELAH DITETAPKAN
- DI TTD OLEH PIHAK KE-1 &
PIHAK KE-2
14. SURAT - ASLI, BERMATERAI ADA
PERNYATAAN - SESUAI FORMAT YANG
TIDAK TERIKAT TELAH DITETAPKAN
OLEH SUATU - DIKETAHUI OLEH
LURAH/KADES SETEMPAT
PERJANJIAN
(SESUAI KTP/KK)
IKATAN DINAS
15. SURAT - ASLI, BERMATERAI ADA
PERNYATAAN - SESUAI FORMAT YANG
ORANG TUA/WALI TELAH DITETAPKAN

16. SURAT PENYATAAN - ASLI, BERMATERAI ADA

TIDAK - SESUAI FORMAT YANG
MELAKUKAN KKN TELAH DITETAPKAN

17. SURAT PERNYATAAN - ASLI, BERMATERAI

TIDAK MENDUKUNG - SESUAI FORMAT YANG ADA
ATAU IKUT SERTA TELAH DITETAPKAN
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
18. TIDAK MELAKUKAN - ASLI, BERMATERAI ADA
PERBUATAN YANG - SESUAI FORMAT YANG
MELANGGAR NORMA TELAH DITETAPKAN
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;
19. SURAT TIDAK AKAN - ASLI, BERMATERAI ADA
MENGUNDURKAN - SESUAI FORMAT YANG
DIRI TELAH DITETAPKAN

PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD DILEGALISIR ADA

2. IJAZAH SMP DILEGALISIR ADA

3. IJAZAH DILEGALISIR ADA

SMA/SEDERAJAT

4. AKTE KELAHIRAN DILEGALISIR/KECUALI YANG ADA

LAHIR SUDAH ADA BARCODE TIDAK
PERLU DI LEGALISIR

5. KARTU TANDA DILEGALISIR ADA

PENDUDUK

6. KARTU KELUARGA DILEGALISIR /KECUALI YANG ADA

SUDAH ADA BARCODE TIDAK
PERLU DI LEGALISIR
7. SURAT - BERMATERAI ADA
PERMOHONAN - TULISAN TANGAN DG
MENJADI ANGGOTA HURUF BALOK, TANPA
POLRI CORETAN/DIHAPUS
- DITULIS DG TINTA WARNA
HITAM DI ATAS KERTAS
FOLIO BERGARIS
8. SURAT - DILEGALISIR ADA
KETERANGAN - DARI INSTITUSI KESEHATAN
BERBADAN SEHAT
9. SURAT - DILEGALISIR ADA
KETERANGAN - DARI POLRES SETEMPAT
CATATAN (SESUAI KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
10. SURAT - SESUAI FORMAT YANG ADA
PERSETUJUAN TELAH DITETAPKAN
ORANG TUA/WALI - DIKETAHUI OLEH
LURAH/KADES SETEMPAT
(SESUAI DOMISILI ORANG
TUA/WALI)
11. SURAT - BERMATERAI ADA
PERNYATAAN - SESUAI FORMAT YANG
BELUM PERNAH TELAH DITETAPKAN
MENIKAH - DIKETAHUI OLEH
LURAH/KADES SETEMPAT
(SESUAI KTP/KK)
12. DAFTAR RIWAYAT - SESUAI FORMAT YANG ADA
HIDUP TELAH DITETAPKAN
- DIKETAHUI OLEH
LURAH/KADES SETEMPAT
(SESUAI KTP/KK)
13. SURAT PERJANJIAN - BERMATERAI ADA
IKATAN DINAS - SESUAI FORMAT YANG
PERTAMA TELAH DITETAPKAN
- DI TTD OLEH PIHAK KE-1 &
PIHAK KE-2
14. SURAT - BERMATERAI ADA
PERNYATAAN - SESUAI FORMAT YANG
TIDAK TERIKAT TELAH DITETAPKAN
OLEH SUATU - DIKETAHUI OLEH
PERJANJIAN LURAH/KADES SETEMPAT
IKATAN DINAS (SESUAI KTP/KK)
15. SURAT - BERMATERAI ADA
PERNYATAAN - SESUAI FORMAT YANG
ORANG TUA/WALI TELAH DITETAPKAN
16. ADA
SURAT PENYATAAN - ASLI, BERMATERAI
TIDAK - SESUAI FORMAT YANG
MELAKUKAN KKN TELAH DITETAPKAN

17. SURAT PERNYATAAN - ASLI, BERMATERAI ADA

TIDAK MENDUKUNG - SESUAI FORMAT YANG
ATAU IKUT SERTA TELAH DITETAPKAN
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
18. ADA
TIDAK MELAKUKAN - ASLI, BERMATERAI
PERBUATAN YANG - SESUAI FORMAT YANG
MELANGGAR NORMA TELAH DITETAPKAN
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;

19. ADA
SURAT TIDAK AKAN - ASLI, BERMATERAI
MENGUNDURKAN - SESUAI FORMAT YANG
DIRI TELAH DITETAPKAN