PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

CIANJUR, 08 APRIL 2023

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/477/IV/2023 tanggal 4
April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMAD YUDIANSA

Tempat/tanggal lahir : CIANJUR, 08 OKTOBER 2004
Agama : ISLAM Suku SUNDA
Pendidikan : SMK
Alamat/Kode Pos : KP PASAR RT.001 / RW.001 KELURAHAN CIJATI
KECAMATAN CIJATI KABUPATEN CIANJUR / 43284
Pekerjaan : PELAJAR

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara Polri Gelombang
II T.A 2023. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati
ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-

……………………………………
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : TANTAN SULTANI

Tempat/tgl lahir : CIANJUR, 25 AGUSTUS 1972
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KP PASAR RT.001 / RW.001 KELURAHAN CIJATI
KECAMATAN CIJATI KABUPATEN CIANJUR

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan
untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : MUHAMAD YUDIANSA

Tempat/tgl lahir : CIANJUR, 08 OKTOBER 2004
Alamat : KP PASAR RT.001 / RW.001 KELURAHAN CIJATI
KECAMATAN CIJATI KABUPATEN CIANJUR

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan
sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah
dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui CIANJUR, 08 APRIL 2023

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMAD YUDIANSA

Tempat/tgl lahir : CIANJUR, 08 OKTOBER 2004
Suku : SUNDA
Agama : ISLAM
Alamat : KP PASAR RT.001 / RW.001 KELURAHAN CIJATI
KECAMATAN CIJATI KABUPATEN CIANJUR

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat
(1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974
tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat dengan
penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui CIANJUR, 08 APRIL 2023

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

........................................... ...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : MUHAMAD YUDIANSA Agama : ISLAM

Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : KP.PASAR RT.001 /
Tempat Lahir : CIANJUR RW.001 KELURAHAN CIJATI KECAMATAN
Tanggal Lahir : 08 OKTOBER 2004 CIJATI KABUPATEN CIANJUR
Suku : SUNDA
Tinggi Badan : 174 cm KECAKAPAN
Berat badan : 65 kg Bahasa Menulis
Rambut : BERGELOMBANG INDONESIA (AKTIF) KANAN (AKTIF)
Mata : BULAT – HITAM JEPANG (PASIF)
Ciri lain : HIDUNG MANCUNG SUNDA (AKTIF)
Golongan Darah :O INGGRIS (PASIF)
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN KARANGANYAR -
SMP : SMPN 1 CIJATI
SMA : SMKN 1 CIJATI
PT/Akd :- Prestasi:
PASKIBRA KAB.CIANJUR
DANRU TERBAIK TINGKAT PENGGALANG DI
MAN 3 CIANJUR
JUARA 1 PMR TINGKAT MADYA KAB.CIANJUR
JUARA 1 LOMBA KOLONI BARIS BERBARIS
TONGKAT (LKBBT) DI MAN 3 CIANJUR
JUARA 2 MINI PIONERING
PESERTA DENGAN PREDIKAT BAIK KAMP
KRATIF SMK INDONESIA 2020 (TOPIK :
INTERNET OF THINGS)
Pengalaman kerja : PRAKTIK KERJA LAPANGAN DI PT VENCODE PRADANI ABADI
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : TANTAN SULTANI

Tempat/tanggal lahir : CIANJUR, 25 AGUSTUS 1972
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KP PASAR RT.001 / RW.001 KELURAHAN CIJATI
KECAMATAN CIJATI KABUPATEN CIANJUR

2. Nama ibu kandung : LIA N

Tempat/tanggal lahir : CIANJUR, 27 MARET 1973
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : KP PASAR RT.001 / RW.001 KELURAHAN CIJATI
KECAMATAN CIJATI KABUPATEN CIANJUR

3. Nama ayah wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

4. Nama ibu wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 ITA SARI W 34/1989 KANDUNG IBU RUMAH TANGGA CIANJUR
2 MUHAMAD FAUZI P 26/1997 KANDUNG WIRASWASTA CIJATI

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 ASEP ISMANTO P 43/1980 KANDUNG WIRASWASTA CIBEBER
2 SRI MULYANI W 39/1984 KANDUNG IBU RUMAH TANGGA CIPANAS

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 WIKA GALUH W 48/1984 KANDUNG IBU RUMAH TANGGA BOGOR
TRENGGANIS
2 IDA FARIDA W 53/1970 KANDUNG IBU RUMAH TANGGA BOGOR
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. OSIS SMP N 1 CIJATI, KETUA SEKSI PEMBINAAN BUDI PEKERTI LUHUR, 2017/2019
b. PRAMUKA SMP N 1 CIJATI, PRATAMA (KETUA), 2018/2019
c. PASKIBRA SMP N 1 CIJATI, ANGGOTA, 2018
d. PALANG MERAH REMAJA, KETUA, 2018/2019
e. MARCHING BAND SMP N 1 CIJATI, SNARE DRUM, 2018/2019
f. PASKIBRA SMK N 1 CIJATI, KETUA, 2021/2022
g. PRAMUKA SMK N 1 CIJATI, KOMDIS, 2021/2022

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

a. TENIS MEJA
b. BULU TANGKIS
c. BOLA VOLI
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a. -
b. -

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
(warna)

....................................... ... ..............................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:
Kep/477/IV/2023 tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : MUHAMAD YUDIANSA
Tempat/Tanggal Lahir : CIANJUR, 08 OKTOBER 2004
Pendidikan : SMK
Alamat : KP PASAR RT.001 / RW.001 KELURAHAN CIJATI
KECAMATAN CIJATI KABUPATEN CIANJUR

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan
Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota Polri
selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.
 / Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh dan
bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pembentukan,
apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan
tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus
pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Bandung, pada
hari .............. tanggal ......................... sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan
POLRI.

PIHAK KEDUA
a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT PIHAK PERTAMA
KARO SDM
MATERAI
10.000,-

Drs. SOLICHIN, S.H. ...........................................................

BRIGADIR JENDERAL POLISI
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : MUHAMAD YUDIANSA

b. Tempat/tgl lahir : CIANJUR, 08 OKTOBER 2004
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMK
e. Alamat : KP PASAR RT.001 / RW.001 KELURAHAN CIJATI
KECAMATAN CIJATI KABUPATEN CIANJUR

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu
instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan
sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui CIANJUR, 08 APRILl 2023

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
10.000,-

........................................... ..............................................

Camat

.......................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TANTAN SULTANI
Tempat/tgl lahir : CIANJUR, 25 AGUSTUS 1972
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KP PASAR RT.001 / RW.001 KELURAHAN CIJATI
KECAMATAN CIJATI KABUPATEN CIANJUR
selaku orang tua/wali dari :
Nama : MUHAMAD YUDIANSA
No Ujian : 031222/P/0095
Tempat/tgl lahir : CIANJUR, 08 OKTOBER 2004
Pendidikan : SMK
Alamat : KP PASAR RT.001 / RW.001 KELURAHAN CIJATI
KECAMATAN CIJATI KABUPATEN CIANJUR

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain
yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum
mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun.
CIANJUR, 08 APRIL 2023
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

MATERAI
10.000,-

........................................... ...................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : MUHAMAD YUDIANSA

Alamat: : KP PASAR RT.001 / RW.001 KELURAHAN CIJATI
KECAMATAN CIJATI KABUPATEN CIANJUR
Seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023
Nomor Peserta : : 031222/P/0095

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang dari
ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan sesuatu) yang
dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan
Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka
apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi berupa
pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

CIANJUR, 08 APRIL 2023

mengetahui Saya yang menyatakan
ORANG TUA / WALI
Materai ()
( Rp 10.000,-

……………………………….. ……………………………….....
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MUHAMAD YUDIANSA

Tempat/Tanggal lahir : CIANJUR, 08 OKTOBER 2004

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMK

Alamat lengkap rumah : KP PASAR RT.001 / RW.001 KELURAHAN CIJATI

KECAMATAN CIJATI KABUPATEN CIANJUR

Nomor telepon : 085736666627

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama,
Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat untuk menjadi anggota Polri.

CIANJUR, 08 APRIL 2023

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MUHAMAD YUDIANSA

Tempat/Tanggal lahir : CIANJUR, 08 OKTOBER 2004

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMK

Alamat lengkap rumah : KP PASAR RT.001 / RW.001 KELURAHAN CIJATI

KECAMATAN CIJATI KABUPATEN CIANJUR

Nomor telepon : 085736666627

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham
Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat untuk menjadi anggota Polri.

CIANJUR, 08 APRIL 2023

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : MUHAMAD YUDIANSA

2. Tempat tanggal lahir : CIANJUR, 08 OKTOER 2004
3. Nomor ujian : 031222/P/0095
4. Alamat : KP PASAR RT.001 / RW.001 KELURAHAN CIJATI
KECAMATAN CIJATI KABUPATEN CIANJUR
5. NIK KTP : 3203290810040002
6. Peserta seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat dinyatakan
lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa tekanan dari
pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk mendapatkan sanksi
hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui CIANJUR, 08 APRIL 2023

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,-

........................................... .....................................................
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN DI MANA SAJA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MUHAMAD YUDIANSA (PRIA / WANITA)*
Nomor Ujian : 031222/P/0095
Tempat / Tanggal Lahir : CIANJUR, 08 OKTOBER 2004
Suku : SUNDA
Agama : ISLAM
Pendidikan Umum Tertinggi : SMK/SEDERAJAT
a. Univ/SMA/MA Sederajat : SMK
b. Jurusan / Program Studi : REKAYASA PERANGKAT LUNAK
c. Tahun Kelulusan : 2022
d. IPK/NEM/HUAN/UAN/STK/
STL/TRANSKRIP : 85,46
Alamat / Kode Pos : KP PASAR RT.001 / RW.001 KELURAHAN CIJATI
KECAMATAN CIJATI KABUPATEN CIANJUR / 43284
Telp./HP : 085736666627
Nama Orang Tua / Wali : TANTAN SULTANI
Pekerjaan Orang Tua / Wali : WIRASWASTA

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

1) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
2) Bersedia untuk ditempatkan / ditugaskan di semua bidang tugas Polri.
3) Apabila terdapat indikasi tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1) dan 2) di atas, maka
Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas Kepolisian dan bersedia
untuk menerima segala resiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, penuh kesadaran serta tanggung jawab untuk
memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

mengetahui CIANJUR, 08 APRIL 2023

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

Materai
10.000,-

………………………………………….
…………………………………………
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN SUAP / SOGOK
DALAM MENGIKUTI KEGIATAN SELEKSI PENERIMAAN
BINTARA POLRI GELOMBANG II T.A. 2023
PANDA POLDA JABAR
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MUHAMAD YUDIANSA (PRIA / WANITA)*
Nomor Ujian : 031222/P/0095
Tempat / Tanggal Lahir : CIANJUR, 08 OKTOBER 2004
Suku : SUNDA
Agama : ISLAM
Pendidikan Umum Tertinggi : SMK/SEDERAJAT
a. Univ/SMA/MA Sederajat : SMK
b. Jurusan / Program Studi : REKAYASA PERANGKAT LUNAK
c. Tahun Kelulusan : 2022
d. IPK/NEM/HUAN//STK/RAPOR : 85,46
Alamat / Kode Pos : KP PASAR RT.001 / RW.001 KELURAHAN CIJATI
KECAMATAN CIJATI KABUPATEN CIANJUR / 43284
No. Telp / HP : 085736666627
Nama Orang Tua / Wali : TANTAN SULTANI
Pekerjaan Orang Tua / Wali : WIRASWASTA
Dengan ini saya menyatakan bahwa:
1) Benar telah mendaftarkan diri untuk mengikuti kegiatan dalam rangka Seleksi Penerimaan Bintara Polri
Gelombang II T.A. 2023 di Panda Polda Jabar.
2) Dalam mengikuti kegiatan Seleksi Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023 di Panda Polda Jabar,
saya tidak akan melakukan upaya-upaya yang bertentangan dengan peraturan seleksi, baik dengan
memberikan suap / sogok dalam bentuk apapun, berupa uang maupun barang kepada siapapun juga yang
ada kaitannya dengan kegiatan Seleksi Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023.
3) Apabila diketahui dikemudian hari, bahwa saya telah melakukan tindakan suap / sogok terhadap siapapun
juga, baik pada saat Pendaftaran, Pelaksanaan Tes / Uji, Pendidikan Pembentukan Bintara Polri maupun
setelah saya dilantik menjadi anggota Polri, maka saya siap mengundurkan diri ataupun diberhentikan tidak
dengan hormat sesuai dengan hukum yang berlaku kepada saya.
4) Apabila terdapat indikasi bahwa saya tidak mentaati sebagaimana tersebut dalam butir 1), 2) dan 3) di atas,
maka Surat Pernyataan ini berlaku sebagai Surat Pengunduran Diri dari Dinas Kepolisian dan bersedia
untuk menerima segala resiko sesuai ketentuan dan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran serta tanggung jawab
untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui, CIANJUR, 08 APRIL 2023
Yang menyatakan,
1. ORANG TUA / WALI : __________________ Materai
10.000,-

………………………………...........
2. KETUA RT : __________________
 SURAT PERNYATAAN PESERTA
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI, SAYA PESERTA SELEKSI ANGGOTA POLRI TAHUN
ANGGARAN 2023:
NAMA : MUHAMAD YUDIANSA

UMUR : 18 TAHUN

TEMPAT / TGL LAHIR : CIANJUR, 08 OKTOBER 2004

NAMA ORANG TUA / WALI : TANTAN SULTANI

ALAMAT : KP PASAR RT.001 / RW.001 KELURAHAN CIJATI

KECAMATAN CIJATI KABUPATEN CIANJUR

PESERTA SELEKSI DIKTUK : BINTARA POLRI GELOMBANG II T.A. 2023

NOMOR PESERTA : 031222/P/0095

MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA AKAN MENGIKUTI SELURUH TAHAPAN SELEKSI

PENERIMAAN ANGGOTA POLRI DENGAN:

1. PENUH KEJUJURAN DAN PERCAYA PADA KEMAMPUAN SENDIRI.

2. TIDAK AKAN MELAKUKAN PRAKTEK KOLUSI, KORUPSI DAN NEPOTISME, BAIK DALAM BENTUK
SUAP ATAUPUN BENTUK LAINNYA YANG DAPAT MERUSAK KEJUJURAN DAN OBYEKTIFITAS
PROSES SELEKSI.
3. TIDAK AKAN MEMINTA TOLONG KEPADA SIAPAPUN DAN PIHAK MANAPUN, BAIK SAUDARA
SENDIRI ATAUPUN ORANG LAIN, DALAM BENTUK SPONSORSHIP, TITIPAN, INTERVENSI
ATAUPUN BENTUK PERTOLONGAN LAINNYA UNTUK MEMPENGARUHI PANITIA SELEKSI
ATAUPUN PIMPINANNYA SUPAYA MEMBANTU MELULUSKAN.
4. APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI, MAKA SAYA BERSEDIA DIUMUMKAN DI
HADAPAN PARA PESERTA SELEKSI DAN BERSEDIA DIDISKUALIFIKASI UNTUK TIDAK
DILULUSKAN DALAM PROSES SELEKSI INI.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN SEBENAR-BENARNYA,

SERTA AKAN SAYA SAMPAIKAN KEPADA ORANG TUA SAYA MAUPUN PIHAK-PIHAK LAIN YANG
BERHUBUNGAN DENGAN SAYA.
MENGETAHUI, CIANJUR, 08 APRIL 2023
ORANG TUA / WALI SAYA YANG MENYATAKAN

Materai
10.000,-

…………………………... …………………………..
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MELAHIRKAN *)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................

Tempat/tgl lahir : ..........................................................................................

Suku : ..........................................................................................

Agama : ..........................................................................................

Alamat : ..........................................................................................

..........................................................................................

..........................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah melahirkan atau mempunyai anak sampai
dengan saat ini / waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

..........................., ....................... 2023

Mengetahui, yang menyatakan
Orang Tua/Wali
MATERAI
10.000,-

....................................... .......................................

Mengetahui:
Ketua RT Ketua RW Lurah / Kepala Desa

.......................................... .......................................... ..........................................

*) untuk peserta wanita

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH PUNYA ANAK *)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMAD YUDIANSA

Tempat/tgl lahir : CIANJUR, 08 OKTOBER 2004

Suku : SUNDA

Agama : ISLAM

Alamat : KP PASAR RT.001 / RW.001 KELURAHAN CIJATI

KECAMATAN CIJATI KABUPATEN CIANJUR

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah mempunyai anak kandung / biologis sampai
dengan saat ini / waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

CIANJUR, 08 APRIL 2023

Mengetahui, yang menyatakan
Orang Tua/Wali
MATERAI
10.000,-

....................................... .........................................

Mengetahui:
Ketua RT Ketua RW Lurah / Kepala Desa

.......................................... .......................................... ..........................................