SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
……………………………………………………………..

Orang Tua dari :

Nama : …………………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
……………………………………………………………..

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi ijin kepada anak kami tersebut diatas untuk
mengikuti Pendidikan dan Pelatihan magang ke Jepang di YAYASAN LPK MIRAI
NUSANTARA dan akan menyerahkan sepenuhnya serta siap bertanggungjawab bilamana
terjadi sesuatu hal selama mengikuti program Pendidikan dan Pelatihan sejak awal sampai
dengan selesai.

Demikian surat izin ini kami buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………., …………………………
Yang Menyatakan,

______________________