SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………
TTL : …………………………………………………………………….
Kelas : …………………………………………………………………….
Asal Sekolah : …………………………………………………………………….
Nama Orang Tua/Wali: …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
No. Hp Orang Tua : …………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia aktif mengikuti kegiatan belajar mengajar di MA Ma’arif Udanawu Blitar
2. Siap hormat dan patuh pada Guru dan Orang Tua
3. Siap mentaati tata tertib di MA Ma’arif Udanawu Blitar.
4. Apabila melanggar tata tertib dalam bentuk apapun, saya siap menerima sanksi
apapun dari Madrasah hingga dikembalikan pada orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Udanawu,……………………

Wali Murid Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6000

(……………………….) (………………………..)

Mengetahui

Waka Kesiswaan

(…………………………………)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

N a m a :

Alamat :

Wali murid / Orang tua dari

Nama :

Jenis kelamin :

Kelas :

Menyatakan dengan sesungguhnya saya mengajukan terminal anak saya tersebut di atas sebagai

siswa MA MA’ARIF Udanawu pada tahun ajaran 2016-2017 dan kembali sekolah pada tahun

ajaran 2017-2018.

Dengan Alasan : ……………………………

Dan dengan jaminan:
1. Siap aktif dan mematuhi tata tertib MA MA’ARIF Udanawu
2. Siap hormat dan patuh pada guru dan orang tua.
3. Dan jika anak saya mengulangi pelanggaran yang sudah ia lakukan, saya siap
mengundurkan diri anak saya
Dan sebagai bukti tanggung jawab, saya bersedia melunasi tanggungan administrasi ke Madrasah
Aliyah Ma’arif terhitung sampai tanggal ………………………….
Demikian surat pernyataan ini saya buat, harap menjadi periksa.
Udanawu,……………………
Wali Murid

Materai
Rp.6000

(………………………..)
Mengetahui
 Wali Kelas Waka Kesiswaan

(…………………………………) (…………………………………)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : M. ABDUR ROHIM
TTL : …………………………………………………………………………………..
Kelas : …………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan :
1. Mengakui telah melakukan pelanggaran tata tertib Madrasah, yaitu
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Siap hormat dan patuh pada Guru
3. Siap mentaati tata tertib di MA Ma’arif Udanawu Blitar.
4. Surat pernyataan ini sebagai syarat kenaikan kelas, dengan masa percobaan selama 6
bulan.
5. Apabila melanggar tata tertib dalam bentuk apapun , saya siap menerima sanksi
dari Madrasah hingga dikembalikan pada orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Udanawu, 25 Juni 2012

Wali Murid Yang membuat pernyataan

Materai
6000

(……………………….) (M. ABDUR ROHIM)

Mengetahui
 Guru Bimbingan dan Konseling Waka Kesiswaan

FITRA YUNI SETIAWAN, S.Pd NURKHOLIS, S.Pd

Nb : Dikumpulkan ke BK senin, 9 Juli 2012

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : M. FAHREIZA IBNU WAFI
Kelas :XB
Alamat : Jati Udanawu Blitar
Dengan ini menyatakan :
1. Siap mentaati tata tertib di MA Ma’arif Udanawu Blitar.
2. Apabila melanggar tata tertib dalam bentuk apapun, saya siap menerima sanksi
dari Madrasah untuk dikembalikan pada orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Udanawu, 22 Oktober 2012

Wali Murid Yang membuat pernyataan

(……………………….) M. FAHREIZA IBNU W.

Mengetahui

Guru Bimbingan dan Konseling

BADRIYAH, S.Psi
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : 1.………………………………………………………………………………
2……………………………………………………………………………….
3……………………………………………………………………………….
4……………………………………………………………………………….
5……………………………………………………………………………….
6……………………………………………………………………………….
7……………………………………………………………………………….
Kelas : …………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan :

1. Mengakui telah melakukan pelanggaran tata tertib Madrasah, yaitu
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Siap hormat dan patuh pada Guru
3. Siap mentaati tata tertib di MA Ma’arif Udanawu Blitar.
4. Apabila melanggar tata tertib dalam bentuk apapun , saya siap menerima
menerima sanksi dari Madrasah hingga dikembalikan pada orang tua.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Udanawu, 24 Januari 2014
Yang Membuat Pernyataan
1………………………………… (……………………….)
… (……………………….)
2. ………………………………… (……………………….)
3. ………………………………… (……………………….)
4. ………………………………… (……………………….)
5. ………………………………… (……………………….)
6. ………………………………… (……………………….)
7. …………………………………

Mengetahui
Waka Kesiswaan Ka TU Kepala Madrasah

NURKHOLIS, S.Pd M. JUFRI, M. Ag EDI BASUKI, S.Ag