Lampiran : 1 berkas

Perihal : Permohonan Mengikuti Diksar

Kepada
Yth. Danmenwa Mahawarman
Jawa Barat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
NIM/NPM/NIT : ……………………………………………………………
Jurusan / Prodi : ……………………………………………………………
Universitas : ……………………………………………………………
Satuan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Komandan Resimen Mahawarman
Jawa Barat untuk dapat mengikuti Pendidikan Dasar Resimen Mahasiswa
Mahawarman Jawa Barat Tahun 2023.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Permohonan 1 lembar
2. Formulir Pendaftaran 1 lembar
3. Mengisi Formulir Blanko Isian Pribadi 1 berkas
4. Mengisi Surat Izin Orang Tua 1 lembar
5. Mengisi Surat Pernyataan Sukarela 1 lembar
6. Surat Rekomendasi dari Pimpinan Perguruan Tinggi 1 berkas
7. Surat Keterangan Sehat 1 lembar
8. Foto copy KTP (2 lembar)

Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan
dari pihak lain. Atas perhatian dan pertimbangan dari bapak saya ucapkan
terimakasih.

Pemohon,
Calon Siswa

(…………………………………….)
KOMANDO RESIMEN MAHASISWA MAHAWARMAN
JAWA BARAT
Jl. Gajah Lumantung No. 28, Bandung 40116

FORMULIR PENDAFTARAN PENDIDIKAN DASAR RESIMEN MAHASISWA MAHAWARMAN

JAWA BARAT TAHUN 2023

Nama : ……………………………………………………………………….
NIM/NPM/NIT : ……………………………………………………………………….
Jurusan / Prodi : ……………………………………………………………………….
Universitas : ……………………………………………………………………….
Satuan : ……………………………………………………………………….
Tempat/TanggaLahir :...................................................................................................
Suku Bangsa :............................................................................................
Agama :............................................................................................
Alamat :............................................................................................
Lain- lain :.............................................................................................
a. Tinggi Badan..................................... cm

b. Berat Badan ...................................... kg

c. Golongan Darah :.........................................................................

d. Mata :.........................................................................

e. Rambut :.........................................................................

f. Warna kulit :.........................................................................

Orang tua, Saudara /i :

Hubungan Nama Lk/ Pr Alamat

Dibuat di : …………………………..
Pada tanggal : …………………………..

Yang bertandatangan,
Calon Siswa

GAM PDL
4X6

(…………………………………….)
KOMANDO RESIMEN MAHASISWA MAHAWARMAN
JAWA BARAT
Jl. Gajah Lumantung No. 28, Bandung 40116

SURAT IJIN PERNYATAAN ORANG TUA/ WALI CALON SISWA PENDIDIKAN DASAR
RESIMEN MAHASISWA MAHAWARMAN JAWA BARAT
TAHUN 2023

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
No. Telp/Hp : ……………………………………………………………………………….

Sebagai orang tua/ wali dari :

Nama : ……………………………………………………………………………….
NIM/NPM/NIT : ……………………………………………………………………………….
Jurusan / Prodi : ……………………………………………………………………………….
Universitas : ……………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan :

1. Memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti Pendidikan dan Latihan Dasar
Resimen Mahasiswa Mahawarman Jawa Barat Tahun 2023 yang dilaksanakan dari
tanggal Agustus 2023 s.d September 2023;
2. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa adanya tekanan dan
paksaan dari pihak manapun.

……………….., ……….
Orang tua/ wali Calon Siswa

(…………………………………..) (…………………………………….)
KOMANDO RESIMEN MAHASISWA MAHAWARMAN
JAWA BARAT
Jl. Gajah Lumantung No. 28, Bandung 40116

SURAT PERNYATAAN SUKARELA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………
NIM/NPM/NIT : ………………………………………………………………………………
Jurusan / Prodi : ………………………………………………………………………………
Universitas : ………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya bersedia mengikuti Pendidikan dan Latihan Dasar Gabungan
Resimen Mahasiswa Mahawarman.
2. Apabila saya telah LULUS pada semua tahap seleksi dan LULUS dalam
Pendidikan dan Latihan Dasar Gabungan Resimen Mahasiswa Mahawarman
maka saya akan dengan sukarela untuk mengikuti kegiatan pembinaan dengan
pola yang ada di Resimen Mahasiswa Mahawarman.
3. Siap mengabdi kepada Satuan dan/atau Resimen Mahasiswa Mahawarman
serta akan mematuhi segala perintah pimpinan dalam melaksanakan tugas dan
tanggujawab dengan berdasarkan pada Panca Dharma Satya.
4. Akan mematuhi dan mentaati segala peraturan yang ada di Resimen Mahasiswa
Mahawarman serta siap menerima segala konsekuensi jika melanggar
peraturan,
5. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa adanya tekanan
dan paksaan dari pihak manapun.

……………….., ……….
Calon Siswa

(…………………………………….)