SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA PADINAKES

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Nomor Telepon : …………………………………………………………………..
Poltekkes Kemenkes : …………………………………………………………………..
Jurusan : …………………………………………………………………..
Program Studi : D3 / S.Tr.*) ……………………………………………………..
Semester : …………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti semua peraturan dan ketentuan Program
Afirmasi Pendidikan Tinggi Tenaga Kesehatan PADINAKES dan bersedia
didayagunakan di daerah tertinggal, perbatasan, kepulauan dan daerah bermasalah
kesehatan (DTPK dan DBK) setelah menyeleaikan pendidikan sesuai peraturan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

……………………., ……………………………20…
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.10.000,-

…………………………………….

Keterangan:
*) = coret salah satu
 SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Nomor Telepon : …………………………………………………………………..

Orang tua/Wali*) dari calon peserta Program Afirmasi Pendidikan Tinggi Tenaga
Kesehatan (PADINAKES) atas nama:
Nama : …………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Nomor Telepon : …………………………………………………………………..
Poltekkes Kemenkes : …………………………………………………………………..
Jurusan : …………………………………………………………………..
Program Studi : D3 / S.Tr.*) ……………………………………………………..
Semester : …………………………………………………………………..

dengan ini menyatakan bahwa memberikan izin kepada anak Saya untuk mengikuti
PADINAKES sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

……………………., ……………………………20…
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.10.000,-

…………………………………….

Keterangan:
*) = coret salah satu