SURAT PERNYATAAN

BUKAN CPNS/PNS/KARYAWAN BUMN/BUMD/SWASTA

Bahwa saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………

Nomor Induk : ………………………………………………………………………………

Kependudukan

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………

Perguruan Tinggi : ………………………………………………………………………………

Jurusan : ………………………………………………………………………………

Program Studi : ………………………………………………………………………………

Semester : ………………………………………………………………………………

NIM/NIRM : ………………………………………………………………………………

No. WhatsApp : ………………………………………………………………………………

Bahwa saat ini saya bukan CPNS/PNS/Karyawan BUMN/BUMD, perusahaan Asing/Swasta

Nasional, Pemerintah Asing di Indonesia.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya
tanpa adanya paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum
sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan beasiswa yang saya terima
apabila tidak memenuhi / tidak sesuai dengan pernyataan tersebut diatas.

………………………,………………….20…..

Pemohon,

Materai 10000
(…………………………………………………..)

NB : khusus mahasiswa

Beasiswa Berau