SURAT PERNYATAAN

BEBAS NARKOBA DAN TINDAK KRIMINAL

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....

Tempat & Tanggal Lahir : ....

Alamat : ....

....

....

No Ujian : ....

Program Studi : ....

Menyatakan bahwa tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam pengunaan dan atau
pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang
Narkotika, Zat Adiktif, Psikotropika, tindakan kriminal dan terorisme seperti yang telah
ditetapkan oleh pemerintah Republik Indonesia.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya di kemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia untuk dikeluarkan
dari Politeknik Manufaktur Astra dan bersedia mengganti semua biaya yang telah
dikeluarkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dalam keadaan sehat, sadar dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, .

Mengetahui, Yang menyatakan,

Orang Tua/ Wali mahasiswa Mahasiswa,

Materai
Rp 6000

(.) (.)