SURAT PERNYATAAN KEGIATAN SKALA LAB REKAM MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………….
NPM : …………………………………………………………….
Kelas : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………….
Nomor Telp : …………………………………………………………….
Nama Ayah/Ibu : …………………………………………………………….
Nomor Telp Org Tua : …………………………………………………………….
Dengan ini saya:

1. Mengikuti skala lab sesuai dengan peraturan dan tata tertib yang dibuat oleh kampus
APIKES Bandung;
2. Bersedia menghapus scan atau data berkas Rekam Medis dalam bentuk apapun yang
diterima dari APIKES Bandung dan untuk kebutuhan skala lab yang akan diujikan
kepada mahasiswa demi untuk menjaga profesionalitas dan kerahasiaan data rekam medis
sesuai peraturan yang berlaku;
3. Tidak diperkenankan membocorkan isi dari riwayat data pasien kepada siapapun, tidak
terkecuali kepada orang tua berkenaan dengan kerahasiaan profesi Rekam Medis;
4. Apabila saya melanggar poin (2) dan poin (3) maka saya siap menerima konsekuensi
untuk tidak lulus skala lab, tidak lulus dari kampus APIKES Bandung, dan dilakukan
penarikan kembali ijazah dan gelar yang saya dapatkan dari APIKES Bandung dan
diproses sesuai ketentuan, peraturan dan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya tanpa paksaan
atau intervensi dari siapa pun.

Bandung, Juli 2020

Hormat Saya,

Materai 6000

(………………………………………)