Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM)

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kabuputen Gorontalo
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : …………………………………………………….……………………
Tempat tanggal lahir : …………………………………………………….……………………
Alamat Rumah : …………………………………………………….……………………
Telepon : …………………………………………………….……………………
No Handpone : …………………………………………………….……………………
E-mail : …………………………………………………….……………………
No. STR : …………………………………………………….……………………
Masa berlaku STR sampai : …………………………………………………….……………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………….……………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium
Medik (SIP-ATLM) Kesatu /Kedua/Ketiga pada :
Nama Tempat Praktik : …………………………………………………….……………………
Alamat : …………………………………………………….……………………
Waktu Praktik :
Hari : ……………………………. ……………………………. …………………………….
Jam : ……………………………. ……………………………. …………………………….

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi ijazah yang dilegalisir;
2. Fotokopi STR-ATLM dilegalisir;
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
5. Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
7. Fotokopi KTP;
8. Fotokopi SIP-ATLM pertama untuk permohonan SIP-ATLM yang kedua;
9. Pas Foto Berwarna Ukuran 4 x 6 Tiga Lembar

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar, maka
kami menyatakan bersedia dibatalkan Izin yang telah kami miliki dan bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
,…………………………,………….2023
Pemohon

Materai
10000

………………………………………..…