Anda di halaman 1dari 1

Jl. Syamsu Biya, Kel. Kayubulan, Kec. Limboto, Kab.

Gorontalo – Kode Pos 96181


Email : klinik.panipi@yahoo.com Hp /Whatsapp : 08114333556

ASUHAN GIZI RAWAT INAP


KLINIK PRATAMA “PANIPI”

Nama Pasien :
Tanggal Lahir/Umur :
Alamat :
No. RM :

Total Asupan
Perhitungan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan %
Kebutuhan
Energi
Energi (kkal)
Protein

Protein Cairan

Riwayat Personal

Diagnosis Gizi

Intervensi Gizi

Monitoring & Evaluasi

Limboto, Januari 2023


Petugas

Anda mungkin juga menyukai