PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGBENDO
Jl. Raya Ponorogo – Arjosari No. Telp. (0357) 636060 Pacitan

ASUHAN GIZI ANAK

Nama :Tanggal lahir/Umur : Nama Orang Tua :

Alamat :

Diagnosa Medis :

ASSESMENT GIZI
Antropometri
Umur : thbl
BB : kg BB/U :
TB : cm TB/U :
LLA : cm BB/TB :
LK : cm LLA/U :
BB Ideal : kg LK/U :

Biokimia

Klinik / Fisik

Riwayat Gizi

Alergi makanan Ya/Tidak

- Telur
- Susu sapi dan produk turunannya
- Kacang kedelai/ tanah
- Gluten /gandum
Pola makan :

Total Asupan
ZatGizi Nilai Kebutuhan % PerhitunganKebutuhan
Energi (Kkal) Energi :
Protein (g) Protein :
Cairan :
Lemak (g)
Riwayat Personal

DIAGNOSA GIZI/MASALAH

INTERVENSI GIZI

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Ahli Gizi UPT Puskesmas

Kedungbendo

(………………………………………….)