MR : 24.

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

RSUD PRATAMA TOGEAN
Desa Wakai Kec. Una Una, E-mail:rsudmobilewakai@gmail.com

ASESMEN GIZI
No. RM : Tanggal Pengisian :
Nama :
Tanggal Lahir : ............................................ L / P
ANTROPOMETRI
ANTROPOMETRI DEWASA
BB : Kg TB : cm IMT : Kg/m2 LLA : cm %LLA : cm

ANTROPOMETRI ANAK

BB : Kg TB : cm

BB/U : Kg TB/U : cm BB/TB cm

Biokimia :

Fisik – Klinik :
RIWAYAT GIZI

RIWAYAT PERSONAL

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI
Perencanaan Makanan
Energi : Kkal Lemak : gram
Protein : gram Karbohidrat : gram
Edukasi : Konseling / Penyuluhan Gizi

MONITORING DAN EVALUASI

Asupan :

Status Gizi :

Wakai, ………………… Jam………. WITA

Ahli Gizi / Dietisien,

.........................................................