FORMULIR KONSELING GIZI PADA BALITA

Nama :
Umur :
Tanggal Kunjungan :
Diagnosa Medis :

ASSESMENT GIZI
Antropometri

Umur : th bln :
BB : Kg BB/U : SD
TB : cm TB/U : SD
LLA : cm BB/TB : SD
LK : cm LLA/U : SD
BB Ideal : Kg HA : bln th

Biokimia

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi
Alergi Makanan Ya Tdk Ya tdk
* Telur * Udang
* Susu Sapi & Produk turunannya * Ikan
* Kacang Kedelai/Tanah

Pola Makan

Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi
Energi (Kkal
Protein
Cairan
Protein (g

Riwayat Personal
 DIAGNOSIS GIZI [D]

INTERVENSI [I]

MONITORING DAN EVALUASI [ME]

NUTRISIONIS

.......................................................
 Lampiran 3 FORMULIR ASUHAN GIZI PADA ANAK

Nama :
Umur :
Tanggal masuk :
Diagnosa Medis :

ASSESMENT GIZI
Antropometri

Umur : th bln :
BB : Kg BB/U : SD
TB : cm TB/U : SD
LLA : cm BB/TB : SD
LK : cm LLA/U : SD
BB Ideal : Kg HA : bln th

Biokimia

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi
Alergi Makanan Ya Tdk Ya tdk
* Telur * Udang
* Susu Sapi & Produk turunannya * Ikan
* Kacang Kedelai/Tanah

Pola Makan

Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi
Energi (Kkal
Protein
Cairan
Protein (g

Riwayat Personal
 DIAGNOSIS GIZI [D]

INTERVENSI [I]

MONITORING DAN EVALUASI [ME]

NUTRISIONIS

.......................................................
 Lampiran 7. FORMULIR ASUHAN GIZI PADA DEWASA

No. Rekam Medik :

Nama Pasien : Jenis Kelamin : Umur :

Diagnosis Medis :

PENGKAJIAN GIZI [P]

Antropometri
BB : kg LLA : cm
TB : cm IMT : kg/m2
Tinggi Lutut : cm

Biokimia

Klinik/Fisik

Riwayat Gizi

Riwayat Personal
 DIAGNOSA GIZI/ MASALAH [D]

INTERVENSI [I]

MONITORING dan EVALUASI [ME]

NUTRISIONIS

............................................................
 KARTU PENIMBANGAN BALITA KARTU PENIMBANGAN BALITA
Posyandu Posyandu
Nama : NIK Anak : Nama : NIK Anak :
Tgl Lahir : NIK Bapak : Tgl Lahir : NIK Bapak :
Orang Tua : NIK Ibu : Orang Tua : NIK Ibu :

Hasil pengukuran Tanggal Hasil pengukuran

No Hari Tanggal Penimbangan Umur Ket No Hari Umur Ket
BB TB Penimbangan BB TB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Penanggung Jawab Posyandu Penanggung Jawab Posyandu

................................................. .................................................