FORMULIR CATATAN ASUHAN GIZI

ASSESMENT GIZI
A. RIWAYAT KLIEN
Nama : Pekerjaan : Rokok : Ya/Tidak Diagnosa Medis :
Usia : Pendidikan : Alamat : Tanggal Konseling :
Jenis Kelamin : P / L Sosek : Aktivitas : Nutrisionis :
No. Medrek : Alamat : Tanggal Lahir :
B. RIWAYAT DIET
Alergi Makanan : Recall :
Pantangan Makanan :
Kebiasaan makan :

C. ANTROPOMETRI
BB : Kg TB/PB : Cm Penurunan BB : Kg IMT : Cm Lila : Cm

D. DATA BIOKIMIA

E. DATA FISIK KLINIS

TD : …..….. mmHg Gangguan Menelan : Ada / Tidak
Nadi : …..….. x/menit Gangguan Mengunyah : Ada / Tidak
Respirasi : …..….. x/menit Diare : Ada / Tidak
Suhu : ….. ❑0C Kembung : Ada / Tidak

DIAGNOSIS GIZI (P-E-S)

.................................................... berkaitan dengan ........................................................ ditandai dengan ....................................................

INTERVENSI GIZI
Diet : Rute Makan :P/O/E Bentuk Makan :B/Ln/Lm/C
Tujuan Diet :

Kalori yang diberikan : .......... kkal , Protein :.......... gr Lemak : ............gr KH : .........gr
Zat Gizi Micro :

Perhitungan kebutuhan Dewasa

Mifflin BEE : laki – laki : 10 (BB) + 6.25 (TB) – 5 (U) + 5 Wanita : 10 (BB) + 6.25 (TB) – 5 (U) - 161
TEE : (BEE X FAktifitas x Faktor stres)

Perhitungan kebutuhan DM (PERKENI)

BEE = Male : 30 kkal X ( BB) dan Female : 25 kkal x BB TEE = BEE + FA (bedrest 10% ,Ringan 20%, sedang 30% BEE)
TEE = (BEE + FA) – F.usia TEE = ((BEE +FA) – F.usia )=.......(-/+). Gemuk (-20%).kurus (+20%)
Faktor usia = a. 0- 40 tahun:( 0) % b .40 -49 tahun :(5%). c. 60-69 tahun: TEE = ((BEE + FA)- F.usia) +/- (kerangka tubuh)
(10%).
d. >=70 tahun: (15%) dari (BEE)
Perhitungan kebutuhan Anak –anak (WHO)
Male 0-3 tahun : (60.9 (BB) – 54 ) x Faktor stress Female 0-3 tahun : (61 (BB) – 51) x Faktor stress
Male 3-10 tahun : (22.7 (BB) +495) x Faktor stress Female 3-10 tahun : (22.5 (BB) +499) x Faktor stress
Male 10-18 tahun : (17.5 (BB) +651) x Faktor stress Female 10-18 tahun : (12.2 (BB) +746) x Faktor stress

F. MONITORING EVALUASI
Parameter Yang diukur Waktu Target
1. Antropometri
2. Biokimia
3. Fisik/Klinis
4. Asupan Makanan
 FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI GIZI
Tanda Tangan dan Nama Jelas
Tgl/Waktu Materi Edukasi Keluarga
Pasien Ahli Gizi
Pasien
Tempat :

Waktu :

Media :

Topik :

Tujuan edukasi :

Materi :