Gambaran Asupan sehari : Energi 2735 kalori, protein 65 gr, Lemak 70 gr, saat ini Ny. D akan
mengikuti lomba kecantikan dikantornya dan harus menurunkan Berat Badan 30 Kg dalam
waktu 6 bulan.
A. SKRINING
Nama : Ny. Dl
Tgl Lahir : -
No CM :-
Umur : 37 Tahun Ruang Rawat :-
SKRINING GIZI (MST)
Jenis Kelamin : Perempuan Kelas Rawat : -
No Register : - Tgl Masuk :-
Nama DPJP : -
Nama PPJP :-
1. Apakah pasien kehilangan BB tanpa disengaja ?
Tidak 0
Tidak yakin 2
Ya, berapa kg ?
a. 1 – 5 a. 1
b. 6 – 10 b. 2
c. 11 – 15 c. 3
d. > 15 d. 4
e. Tidak yakin e. 2
total : 0
2. Apakah pasien mempunyai asupan yang kurang
karena nafsu makan menurun ?
Tidak 0
Ya 1
total : 0
TOTAL NILAI 0
-
AD 1.1.5 IMT 33,20 18,5-22,9
Sangat
gemuk/obese
II
Kesimpulan :Berdasarkan pengukuran antropometri didapatkan status gizi dan berat badan
diatas normal
2. Biokimia
Tabel 2. Data pemeriksaan laboratorium pasien
Kesimpulan : -
1.1 Standar Pembanding Asupan SMRS dan Asupan di RS saat Assesmen dengan
Kebutuhan Gizi
o Energi
BEE = 655 + (9,6 x BBI) + (1,8 x BB) – (4,7 x U)
= 655 + (9,6 x 54) + (1,8 x 160) – ( 4,7 x 40)
= 655 + 518,4+ 288 – 188
= 1.273,4 kkal
TEE = BEE x faktor aktivitas (sedang)
= 1.273,4 x 1.3
= 1.655,42 kkal
15
o Protein = 100x 1.655,42 kkal
249,813
= 4
= 62,45 gram
20
o Lemak =100x 1.655,42 kkal
331,084
= 9
= 36,78 gram
65
o Karbohidrat = x 1.655,42 kkal
100
1.076,02
= 4
= 269,00 gram
o Fe = 13 mg (tabel AKG)
Menggunakan perhitungan kebutuhan kalori berat badan aktual dengan rumus harris benedict
o Energi BBA
BEE = 655 + (9,6 x BBA) + (1,8 x BB) – (4,7 x U)
= 655 + (9,6 x 85) + (1,8 x 160) – ( 4,7 x 40)
= 655 + 816+ 288 – 188
= 1.571 kkal
TEE = BEE x faktor aktivitas (sedang)
= 1.571 x 1.3
= 2.042,3 kkal
o Energi BBI
BEE = 655 + (9,6 x BBI) + (1,8 x BB) – (4,7 x U)
= 655 + (9,6 x 54) + (1,8 x 160) – ( 4,7 x 40)
= 655 + 518,4+ 288 – 188
= 1.273,4 kkal
TEE = BEE x faktor aktivitas (sedang)
= 1.273,4 x 1.3
= 1.655,42 kkal
Selisih kalori antara BBA dan BBI 2.042,3 – 1.655,42 = 386,88
Menurunkan BB sebesar 30 Kg, dalam waktu 6 bulan (180 hari)
7.200 / x = 6 hari
Dengan kebutuhan kalori harian untuk berat badan aktual sebesar 2.042,3 kkal. Dengan selisih
kalori untuk penurunan 30 Kg selama 6 bulan (180 hari) sebesar 1.200 kkal. 7200/1200. Maka
turun 1 Kg dalam waktu 6 hari. Dan pengurangan 2.042,3 kkal - 1.200 kkal = 842,3 kkal
kebutuhan per harinya. (untuk perhitungan pembuatan menu)
o Energi BBA
BEE = 655 + (9,6 x BBA) + (1,8 x BB) – (4,7 x U)
= 655 + (9,6 x 85) + (1,8 x 160) – ( 4,7 x 40)
= 655 + 816+ 288 – 188
= 1.571 kkal
TEE = BEE x faktor aktivitas (sedang)
= 1.571 x 1.3
= 2.042,3 kkal – 1200 kkal
= 842,3 kkal
(Untuk pemberian diit minimal 1200 kkal)
15
o Protein = 100x 1200 kkal
180
= 4
= 45 gram
25
o Lemak =100x 1200 kkal
300
= 9
= 33 gram
60
o Karbohidrat =100x 1200 kkal
720
= 4
= 180 gram
o Fe = 13 mg (tabel AKG)
Tabel 8. Data standar pembanding asupan di RS saat asesmen dengan kebutuhan gizi saat di
RS
Terminologi Asupan di Kebutuhan Pencapaian Keterangan
RS saat Gizi saat di (%)
assesmen RS
CS-1 Kebutuhan
energi
CS-2 Kebutuhan
Zat Gizi Makro
CS-3 Kebutuhan
Zat Gizi Mikro
Kesimpulan : -
5. Riwayat Personal
- - - - -
E. DIAGNOSIS GIZI
1. Kemungkinan diagnosa gizi berdasarkan hasil assesment (metriks diagnosa)
Domain Problem Etiologi Sign/Symptoms
a. Implementasi
Prinsip dan syarat
Prinsip :
b. Peskripsi diit (Jenis Diit, Bentuk makanan, Rute makanan, Frekuensi pemberian )
Jenis diit : rendah karbohidrat, rendah lemak
Bentuk makanan : makanan biasa
Rute makanan : Oral
Frekuensi pemberian : 3 x makan utama dan 2x selingan.
c. Perencanaan Edukasi Gizi
Hari, Tanggal Senin, 30 November 2019
Durasi ± 30 menit
Sasaran Pasien
Adanya peningkatan
pengetahuan dan Seminggu Wawancara/ Pasien dapat
perubahan pola makan sekali tanya jawab mengkonsumsi makanan
sehingga pasien dapat yang tinggi protein sesuai
mengkonsumsi makanan dengan kebutuhan
sesuai dengan pedoman
gizi.
Menu 1 Nurintan R
=====================================================================
Analysis of the diet plan
=====================================================================
Food Amount energy carbohydr.
______________________________________________________________________________
MAKAN PAGI
NASI PUTIH
beras putih giling 50 g 180,4 kcal 39,8 g
Meal analysis: energy 180,4 kcal (15 %), carbohydrate 39,8 g (24 %)
OSENG TAHU
tahu 25 g 19,0 kcal 0,5 g
kacang panjang mentah 10 g 3,5 kcal 0,8 g
BUAH
pisang ambon 50 g 46,0 kcal 11,7 g
SELINGAN PAGI
SALAD SAYUR
jagung kuning segar 15 g 16,2 kcal 3,8 g
kembang kool mentah 15 g 3,8 kcal 0,8 g
tomat muda 15 g 3,2 kcal 0,7 g
Mayonnaise (R) 10 g 79,0 kcal 0,0 g
MAKAN SIANG
NASI PUTIH
beras putih giling 50 g 180,4 kcal 39,8 g
Meal analysis: energy 180,4 kcal (15 %), carbohydrate 39,8 g (24 %)
TELUR DADAR
telur ayam 50 g 77,6 kcal 0,6 g
minyak kelapa sawit 2g 17,2 kcal 0,0 g
CAPCAY
Wortel 15 g 6,7 kcal 1,6 g
kool merah / putih mentah 15 g 3,3 kcal 0,7 g
jagung kuning segar 15 g 16,2 kcal 3,8 g
buncis mentah 15 g 5,2 kcal 1,2 g
BUAH
jeruk manis 50 g 23,5 kcal 5,9 g
SELINGAN
JUS JAMBU
jambu biji 50 g 25,5 kcal 5,9 g
MAKAN MALAM
NASI PUTIH
beras putih giling 50 g 180,4 kcal 39,8 g
Meal analysis: energy 180,4 kcal (15 %), carbohydrate 39,8 g (24 %)
=====================================================================
Result
=====================================================================
Nutrient analysed recommended percentage
value value/day fulfillment
______________________________________________________________________________
energy 1166,4 kcal 2390,1 kcal 49 %
water 0,7 g - -
protein 51,0 g(17%) 48,0 g(12 %) 106 %
fat 33,6 g(25%) 77,0 g(< 30 %) 44 %
carbohydr. 167,4 g(57%) 351,0 g(> 55 %) 48 %
dietary fiber 11,9 g 30,0 g 40 %
alcohol 0,0 g(0%) - -
PUFA 11,0 g 10,0 g 110 %
cholesterol 289,5 mg - -
Vit. A 1118,8 µg 800,0 µg 140 %
carotene 0,0 mg - -
Vit. E 5,6 mg - -
Vit. B1 0,5 mg 1,0 mg 52 %
Vit. B2 0,8 mg 1,2 mg 68 %
Vit. B6 1,3 mg 1,2 mg 106 %
folic acid eq. 5,0 µg - -
Vit. C 150,1 mg 100,0 mg 150 %
sodium 236,9 mg 2000,0 mg 12 %
potassium 1465,3 mg 3500,0 mg 42 %
calcium 210,2 mg 1000,0 mg 21 %
magnesium 196,0 mg 310,0 mg 63 %
phosphorus 599,1 mg 700,0 mg 86 %
iron 6,7 mg 15,0 mg 45 %
zinc 5,0 mg 7,0 mg 72 %
Menu 3 Nazilah fitria Ramadhanty
=====================================================================
Analysis of the diet plan
=====================================================================
Food Amount energy carbohydr.
______________________________________________________________________________
MAKAN PAGI
NASI PUTIH
beras putih giling 30 g 108,3 kcal 23,9 g
PEPES TAHU
tahu 50 g 38,0 kcal 0,9 g
BUAH
pisang ambon 100 g 92,0 kcal 23,4 g
SELINGAN
SINGKONG KUKUS KEJU
singkong putih 30 g 39,3 kcal 9,6 g
Hard cheese 10 g 29,5 kcal 0,0 g
MAKAN SIANG
NASI PUTIH
beras putih giling 30 g 108,3 kcal 23,9 g
SAYUR BENING
bayam segar 20 g 7,4 kcal 1,5 g
jagung kuning segar 20 g 21,6 kcal 5,0 g
SELINGAN
BUBUR KACANG HIJAU tanpa santan
kacang hijau 25 g 29,0 kcal 5,2 g
gula aren 20 g 73,8 kcal 18,8 g
MAKAN MALAM
NASI MERAH
beras merah giling 30 g 107,4 kcal 22,6 g
TEMPE BACEM
tempe kedele murni 50 g 99,5 kcal 8,5 g
kecap 10 g 6,0 kcal 0,6 g
CAPJAY
sawi hijau 15 g 2,3 kcal 0,3 g
kembang kool mentah 20 g 5,0 kcal 1,1 g
Wortel 20 g 9,0 kcal 2,1 g
minyak kelapa sawit 2g 17,2 kcal 0,0 g
BUAH
pepaya 100 g 39,0 kcal 9,8 g
=====================================================================
Result
=====================================================================
Nutrient analysed recommended percentage
value value/day fulfillment
______________________________________________________________________________
energy 1212,2 kcal 2270,6 kcal 53 %
water 4,3 g - -
protein 69,3 g(23%) 47,0 g(12 %) 148 %
fat 35,8 g(25%) 73,0 g(< 30 %) 49 %
carbohydr. 159,8 g(52%) 332,0 g(> 55 %) 48 %
dietary fiber 13,1 g 30,0 g 44 %
alcohol 0,0 g(0%) - -
PUFA 8,7 g 10,0 g 87 %
cholesterol 518,8 mg - -
Vit. A 1399,1 µg 800,0 µg 175 %
carotene 0,0 mg - -
Vit. E 0,3 mg - -
Vit. B1 0,7 mg 1,0 mg 74 %
Vit. B2 0,8 mg 1,2 mg 70 %
Vit. B6 1,8 mg 1,2 mg 154 %
folic acid eq. 4,8 µg - -
Vit. C 106,6 mg 100,0 mg 107 %
sodium 1295,2 mg 2000,0 mg 65 %
potassium 2033,1 mg 3500,0 mg 58 %
calcium 515,2 mg 1000,0 mg 52 %
magnesium 346,9 mg 300,0 mg 116 %
phosphorus 873,0 mg 700,0 mg 125 %
iron 13,9 mg 15,0 mg 93 %
zinc 6,6 mg 7,0 mg 94 %
Menu 4 Rifqi amaliya L
=====================================================================
Analysis of the diet plan
=====================================================================
Food Amount energy carbohydr.
______________________________________________________________________________
makan pagi
nasi merah
beras merah giling 40 g 143.2 kcal 30.1 g
Meal analysis: energy 143.2 kcal (12 %), carbohydrate 30.1 g (16 %)
pepes tahu
tahu 30 g 22.8 kcal 0.6 g
oseng brokoli
Broccoli fresh cooked 40 g 9.3 kcal 0.7 g
minyak kelapa sawit 3g 25.9 kcal 0.0 g
buah
Melon fresh 100 g 38.2 kcal 8.3 g
selingan pagi
jus mangga
mangga harum manis 50 g 32.5 kcal 8.5 g
gula pasir 8g 31.0 kcal 8.0 g
Meal analysis: energy 143.2 kcal (12 %), carbohydrate 30.1 g (16 %)
tempe bacem
tempe kedele murni 35 g 69.7 kcal 5.9 g
minyak kelapa sawit 2g 17.2 kcal 0.0 g
gula aren 8g 29.5 kcal 7.5 g
sayur bayam
bayam segar 30 g 11.1 kcal 2.2 g
jagung kuning segar 10 g 10.8 kcal 2.5 g
buah
pepaya 50 g 19.5 kcal 4.9 g
selingan sore
kue nagasari
tepung beras 30 g 108.3 kcal 23.9 g
pisang kapok kuning 10 g 11.6 kcal 3.1 g
gula pasir 5g 19.3 kcal 5.0 g
Meal analysis: energy 139.2 kcal (11 %), carbohydrate 32.0 g (17 %)
makan malam
nasi putih
beras putih giling 40 g 144.4 kcal 31.8 g
telur ayam 40 g 62.0 kcal 0.4 g
Meal analysis: energy 206.4 kcal (17 %), carbohydrate 32.2 g (17 %)
tahu asin
tahu 30 g 22.8 kcal 0.6 g
capcay
Wortel 10 g 4.5 kcal 1.0 g
kembang kool mentah 10 g 2.5 kcal 0.5 g
sawi putih mentah 10 g 1.5 kcal 0.2 g
Margarine for cooking 5g 35.5 kcal 0.0 g
buah
apel 100 g 59.0 kcal 15.3 g
=====================================================================
Result
=====================================================================
Nutrient analysed recommended percentage
value value/day fulfillment
______________________________________________________________________________
energy 1225.2 kcal 2390.1 kcal 51 %
water 137.1 g - -
protein 48.7 g(16%) 48.0 g(12 %) 101 %
fat 31.0 g(22%) 77.0 g(< 30 %) 40 %
carbohydr. 191.6 g(62%) 351.0 g(> 55 %) 55 %
dietary fiber 13.6 g 30.0 g 45 %
alcohol 0.0 g(0%) - -
PUFA 7.8 g 10.0 g 78 %
cholesterol 215.3 mg - -
Vit. A 955.4 µg 800.0 µg 119 %
carotene 0.6 mg - -
Vit. E 0.5 mg - -
Vit. B1 0.7 mg 1.0 mg 69 %
Vit. B2 0.7 mg 1.2 mg 58 %
Vit. B6 1.3 mg 1.2 mg 111 %
folic acid eq. 16.1 µg - -
Vit. C 109.5 mg 100.0 mg 110 %
sodium 144.7 mg 2000.0 mg 7%
potassium 1611.1 mg 3500.0 mg 46 %
calcium 347.7 mg 1000.0 mg 35 %
magnesium 308.9 mg 310.0 mg 100 %
phosphorus 690.4 mg 700.0 mg 99 %
iron 9.6 mg 15.0 mg 64 %
zinc 5.4 mg 7.0 mg 77 %