Nama Pasien :

No RM :
FORM ASUHAN GIZI DEWASA Tanggal Lahir :
Umur :
Ruang :
ASUHAN GIZI RAWAT INAP Alamat :
ASSESMENT GIZI Status Gizi :
A. Antropometri
BB : TB : BBI : LILA:
B. Biokimia Kesimpulan :

C. Klinis/Fisik Kesimpulan :
KU : Vital sign : TD : S:
Pemeriksaan Penunjang :
Gangguan GIT :
□ tidak ada □ mual □ muntah □ diare □ konstipasi
□ sulit mengunyah/menela
mengunyah/menelan n □ lain-lain
lain-lain
D. Dietary History Kesimpulan :
1. Alergi Makanan □ tidak □ ya, jenis :
2. Pantangan Makanan □ tidak □ ya, jenis :
3. Diet yang dijalani □ tidak □ ya, jenis :
4. Asupan Makanan □ tidak □ ya, jenis :
5. Kebiasaan Makan :

E. Riwayat Client Kesimpulan :

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI Implementasi/Pemesanan

1. Terapi
Terapi Diit :
2. Tujuan Diit : Energi :
3. Perhitungan Kebutuhan : Protein :
Dewasa (BEE Mifflin) Lemak :
Pria : (10 x kg)+ (6,25 x cm)- (5 x th) + 5 = kkal KH :
Wanita : (10 x kg)+ (6,25 x cm)-(5 x th) -161= kkal Bentuk :
TEE : (BEE x FA x FS) TEE = ………..x……..x…
………..x……..x…….x ….x Rute :
DM (PERKENI 2006) kalori basal
Pria = 30 kkal/kg BBI x ……..kg = ……..kkal Extra :
Wanita = 25 kkal/kg BBI x ……..kg = ……..kkal
Aktifitas : bedrest (10%) ringan(20%) sedang(30%) = ……….% x …......= …………. k kal
Usia : 40-59 th (-5%), 60-69 th (-10%), ≥70 th(- th(-20%)
20%) = …… % x ……. = ……..…kkal
BB : gemuk (-20%) kurus (+20%) = (+)/(-)
(+)/(-) 20% x …………… =………………..…kk
=………………..…kkal al +

Ginjal = 35 kkal x B
BBI
BI = …………kkal

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur

RENCANA KONSULTASI GIZI :

1. Sasaran : 3. Materi Konseling :
2. Metode :

Tanggal……………………..… Jam…………..

Nama dan Tandatangan Ahli Gizi………………………