RS MUHAMMADIYAH BANDUNG

Jl. KH Ahmad dahlan No. 53

Nama : No Medrec
ASUHAN GIZI DEWASA
Usia pasien Ruangan :
Tanggal : 27/02/2017 Jenis Kelamin : DPJP :
Diagnosa Medis : Dietitien :
ASSESMENT GIZI
A. ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : LILA : BBI: kg
Panjang Ulna : % Penurunan Badan : Z-SCORE :
IMT : Status Gizi :
B. BIOKIMIA & PROSEDUR MEDIS LAINNYA
 Hiperglikemia  Hiperuricemi  Insufisiensi ginjal  Fungsi Hati Hb: 14,8 g/dl Trombosit: 263.000
sel/mm3
 Dislipidemia  jantung  Pernafasan  Lain –Lain : Ht: 45%
Pemeriksaan penunjang :

Kesimpulan :

C. FISIK KLINIS
Kesadaran Umum : Tekanan Darah : mg/Hg . Nadi : /menit . Respirasi : Suhu : C
Gangguan saluran cerna :  Mual  Muntah  diare  Konstipasi  sulit menelan/Mengunyah  Tidak Ada
Tampilan Fisik :  Gigi geligi tidak ada  Udem  lemak subkutan hilang  atropi  tampak kurus
Lain – lain :

Kesimpulan :
D. DIETARY HISTORY
Alergi : tidak ada
Recall : (TERLAMPIR)

Kebiasaan Makan :

Riwayat Konsultasi Diet :

Kesimpulan :
E. PERSONAL HISTORY
1. Riwayat penyakit
Penyakit dahuku:
Skarang:
2. Riwayat ekonomi sosbud

Kesimpulan :
DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI
Diet : pasca bedah IV Rute Makan : oral Bentuk Makan : Lunak
Tujuan Diet :
1.

Kalori yang diberikan : kkal , Protein : gram Lemak :gram KH : 317,85gram

Zat Gizi Micro :

Perhitungan kebutuhan Dewasa

Mifflin BEE : laki – laki : 10 (BB) + 6.25 (TB) – 5 (U) + 5 Wanita : 10 (BB) + 6.25 (TB) – 5 (U) - 161
TEE : (BEE X FAktifitas x Faktor stres)
Perhitungan kebutuhan DM (PERKENI)
RS MUHAMMADIYAH BANDUNG
Jl. KH Ahmad dahlan No. 53

1. BEE = Male : 30 kkal X ( BB) dan Female : 25 kkal x BB 2. TEE = BEE + FA (bedrest 10% ,Ringan 20%, sedang 30% BEE)
3. TEE = (BEE + FA) – F.usia 4. TEE = ((BEE +FA) – F.usia )=.......(-/+). Gemuk (+20%).kurus (-20%)
Faktor usia = a. 0- 40 tahun:( 0) % b .40 -49 tahun :(5%). c. 60-69 tahun:
(10%). d. >=70 tahun: (15%) dari (BEE)

5. TEE = ((BEE + FA)- F.usia) +/- (kerangka tubuh)

IV MONITORING EVALUASI
Parameter Yang diukur Waktu Target

V RENCANA KONSULTASI GIZI

Materi:
Media:
Metode:
Sasaran:
Waktu:
Tempat: