Nama : An.

WS No RM :
FORM ASUHAN Bangsal/Kamar:
GIZI

Umur : 14 Tahun Tanggal masuk: 30/10/2015

Diagnosa Medis : Massa Intraabdomen susp. Teratoma,dd kista dermoid pelvis.
I. PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI
A. Antropometri
BB: 40 kg TB:160 cm IMT: 15,6 LLA: 22 Lpi:- RL:-
2
kg/m cm

Status Gizi: Normal

B. Biokimia

Eusinofil % : 8% (Tinggi)
Eusinofil # : 0,51x103/µL (Tinggi)
Trombosit : 580 x103/µL (Tinggi)
Hb : 11,6 g/dL (Rendah)
RDW : 16,3% (Tinggi)
MCH : 24,3 pg (Rendah)
CHCM : 32,5 g/dL (Rendah)
Hematokrit : 34,4% (Rendah)
BUN : 6,3 mg/dL (Rendah)

C. Clinis/Fisik
KU: Compos Mentis Vital Sign: TD: 100/60 N: 100x/menit
mmHg RR : 28x/menit
S: 37oC
(Febris)
Gangguan GIT:  tidak ada  mual  muntah  diare  konstipasi  sulit mengunyah/menelan  lain-
lain: sakit pada ulu hati

Pemeriksaan Penunjang : CT Scan Abdomen

D. Dietary History
1. Alergi makanan  tidak ya, jenis:
2. Pantangan  tidak ya, jenis:
makanan
3. Diet yang dijalani  tidak ya, jenis:Diet Anak
Standar D
4. Asupan makanan % Asupan
Energi : 1120,1 kkal (55,69%)  Rendah
Protein : 45,2 gr (75,96%)  Rendah
Lemak : 20,9 gr (31,67%) Rendah
KH : 189,8 gr (64,56%) Rendah

E. Riwayat Penyakit Pasien

ISPA

I. DIAGNOSA GIZI
- Asupan makanan tidak adekuat berkaitan dengan ......
(saya tidak tau penyebabnya ini lik, mungkin karena
batuknya?? cz nilai Eusinofil % : 8% (Tinggi),
Eusinofil #:0,51x103/µL (Tinggi), Trombosit : 580
x103/µL (Tinggi) yang artinya ada infeksi dan secara
fisik dia febris  putuskan sendiri lik, maaf... :D)
- Defisiensi Zat Besi (P) berkaitan dengan diagnosa
medis susp. Teratoma,dd kista dermoid pelvis (E) di
tandai dengan Hb : 11,6 g/dL (Rendah), RDW:
16,3% (Tinggi), MCH : 24,3 pg (Rendah),
CHCM : 32,5 g/dL, (Rendah), Hematokrit :
34,4% (Rendah), BUN: 6,3 mg/dL (Rendah)
 - Penurunan berat badan secara drastis (P) berkaitan
dengan penurunan nafsu makan (E) di tandai dengan
penurunan berat badan sebanyak 13 kg dalam waktu
satu bulan (S)

II. INTERVENSI GIZI

1. Tujuan :

Membantu pemulihan infeksi pada pasien

Memenuhi kebutuhan Fe
Mempertahankan IMT/ U dalam keadaan normal

2. Syarat diet:
- Energi diberikan normal sesuai kebutuhan
- Protein diberikan tinggi karena anemia yaitu 1,5 – 2,0 g/kg BB
- Lemak cukup 15-25% dari kebutuhan energi total
- Karbohidrat cukup
- Vitamin dan mineral cukup sesuai kebutuhan, terutama vitamin A untuk kekebalan tubuh (pemulihan
infeksi)

3. Kebutuhan Gizi:

Hitung sesuai perhitungan anak yang kamu d ajar jo lik ee

Implementasi/Pemesanan Diet
Terapi Diet : - *(saya tidak kasih diet pra-bedah karena masih 1 bulan lagi baru mau operasi lik, jadi semntra
makanan biasa saj dulu) Bentuk : Makanan Biasa
Ekstra :

III.RENCANA MONITORING EVALUASI

 Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target terukur
Antropometri BB, Lila Setiap Minggu
Eusinofil %, Eusinofil #,
Trombosit, Hb , RDW ,
Biokimia
MCH, CHCM, Hematokrit,
BUN.
Fisik/Klinik TTV
Asupan Energi, P, Lemak
Dietary
dan KH
IV. RENCANA KONSULTASI GIZI Tanggal………………………….Jam
 Tujuan Diet …………………….
 Prinsip/Syarat Diet
 Bahan makanan: Dianjurkan, dibatasi, dilarang
 ( )

