FORM LEMBAR KERJA KASUS HARIAN

PERENCANAAN NUTRITION CARE PROCES (NCP)

Nama Mahasiswa : agung nur alian

N.I.M : 2018030176

Tanggal Pengumpulan : 30-11-2020

Kasus : penatalaksanaan diit perioperatif

PROGRAM STUDI S1 GIZI

ITS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA

 I. ANAMNESIS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : ny.P No. RM :

Umur : 26 th Ruang :
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl Masuk :
Agama : Tgl Kasus :
Pekerjaan : PNS PEMDA(administrasi) Alamat :
Pendidikan : Diagnosis Medis : post op colostomy hari
ke-2
Aktivitas Fisik : ringan Suku / Bangsa :

B. RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama mengeluh perut kembung dan 3 hari lalu mulai ada darah saat BAB. Sejak 1
bulan terakhir ketika BAB disertai bercak darah.

Riwayat Penyakit
Sekarang
(RPS)
Riwayat Penyakit
Dahulu(RPD) 3 tahun lalu pernah dirawat di RS karena sakit Gastritis.

Riwayat Penyakit
Keluarga (RPK)

Diagnosis Medis post op colostomy hari ke-2

C. RIWAYAT GIZI

Alergi / Pantangan
terhadap bahan makanan
tertentu
Diit yang pernah
dijalankan
Makanan yang disukai suka seafood dan sangat suka makan pedas

Suplementasi makanan

Gangguan fungsi Mual :

gastrointestinal Muntah :
Anoreksia :
Diare :
Konstipasi :
Nyeri ulu hati :
Perubahan pengecapan / penciuman:
Gangguan mengunyah :
Gangguan menelan :
Lain lain:
Lain lain

II. ASESMEN GIZI

A. ANTROPOMETRI

Berat Badan (BB) Aktual : kg BB Ideal :

Tinggi Badan (TB) : cm IMT :

Tinggi Lutut : cm Rumus Estimasi TB berdasarkan tinggi

lutut:

Rentang Lengan : cm Rumus Estimasi TB berdasarkan rentang

lengan :

Lingkar Lengan Atas (LLA) : cm % LLA :

LLA / U :
 Lingkar Pinggang : cm Rasio Lingkar Pinggang / Pinggul :

Lingkar Pinggul : cm

Kesimpulan :

B. BIOKIMIA

Parameter Hasil Nilai Normal & Satuan Keterangan

Hb 9,8 g/dl
HCT 38,3%
albumin 2,1 mg/dl
GDS 111 mg/dl
GD2jpp 98 mg/dl

Kesimpulan:

C. CLINIC / FISIK

FISIK
Kesan Umum :Lemah, kesan gizi cukup
Kepala / abdomen / ekstrimitas dll :konjungtiva anemis
CLINIC
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal & Satuan Keterangan
1. Tensi 130/90 mmHg
2. Respirasi 26x/mn
3. Nadi 96/mnt
4. Suhu 36,8ºC
Kesimpulan :
= . Pemeriksaan fisik KU lemah, kesan gizi cukup, konjungtiva anemis, kembung (+), makan
minum (+), mual (-), luka bekas operasi
D. DIETARY HISTORY
1. Hasil FFQ
a. Kualitatif ( Jenis, Jumlah, Frekuensi dan Cara Pengolahan)

Kebiasaan makan pasien adalah makan utama 3x sehari dengan 2x selingan, suka seafood
dan sangat suka makan pedas

b. Kuantitatif

Energi Protein Lemak Kh

(kkal) (gr) (gr) (gr)
Asupan Oral
Asupan Enteral
Parenteral
Kebutuhan
% Asupan
Kesimpulan berdasarkan FFQ

2. Hasil Recall 24 jam ( Rumah/ Rumah Sakit)

Tanggal : _-_____________________
Diit RS : _-____________________

Energi Protein Lemak Kh

(kkal) (gr) (gr) (gr)
Asupan Oral 1971 51,3 57,2 210,5
Asupan Enteral
Parenteral (Infus)
Kebutuhan
% Asupan
Kesimpulan berdasarkan recall 24 jam
E. MEDICAL HISTORY
1. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak ada pemeriksaan penunjang

2. TERAPI MEDIS

Jenis Obat / Tindakan Fungsi Interaksi obat dgn Zat Gizi

amoxcilin

asam mefenamat

Infus glukose/dextrose Menggantikan cairan tubuh

dan merupakan gula yang
masuk kedalam tubuh yang
akan dijadikan sebagai energi
suplemen vit C

suplemen vit B

suplemen Fe
 III. DIAGNOSIS GIZI

NC – 2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait zat gizi Fe berkaitan dengan adanya anemia
ditandai dengan kadar Hb rendah (10,2 g/dl)

IV. INTERVENSI GIZI

A. RENCANA ASUHAN GIZI
1. TUJUAN DIIT

Tujuan diit TKTP + sesuai kondisi

2. SYARAT & PRINSIP DIIT

3. PERHITUNGAN KEBUTUHAN ENERGI & ZAT GIZI

AMB = 655 +9
 4. PEMBERIAN DIIT
a. Jenis Diit : Diet TKTP ....kkal dan protein...gr ________
b. Bentuk Makanan : Lunak bubur_________________________________________
c. Cara Pemberian : Oral_____________________________________________

B. RENCANA KONSULTASI GIZI

Masalah Gizi Tujuan Materi Konseling Keterangan

(sasaran, waktu, tempat, metode,
alat bantu, evaluasi)
Misal Memotivasi pasien Penjelasan Sasaran : pasien dan keluarga
masalah agar menghabiskan mengenai kondisi Waktu :....
utama: makanan yang pasien, Tempat : Kamar pasien
Asupan telah diberikan penatalaksaanaan Metode : Diskusi dan tanya
makan diet sesuai dengan jawab
kurang (dr kondisi pasien (diit Alat bantu:leaflet
hasil %ffq) yang sesuai, tujuan, Evaluasi : Mereview materi
prinsip syarat diet, yang sudah disampaikan
bahan makanan yg
dianjurkan dan
tidak dianjurkan)
C. RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Parameter Kesimpulan Tindakan Target

Antropometri Berat badan (Hasil akhir Memantau berat Berat badan
setelah badan dengan mengalami
dilaksanakan melakukan peningkatan atau
implementasi) pengukuran tidak mengalami
secara langsung penurunan.
kpada pasien
Biokimia (tulis yg tidak Memantau hasil (tulis kadar
normal) lab dengan normal nilai lab
melihat buku yg ingin
rekam medik dimonitoring)
Klinik, fisik Demam, lemah Memantau Suhu mncapai
perubahan fisik normal dan
pasien secara keadaan
langsung dan membaik
klinis dengan
melihat buku
rekam medik
Asupan zat Asupan makan
gizi / dietary
history
D. REKOMENDASI DIIT

STANDAR DIIT RS / KLINIK REKOMENDASI STANDAR DIIT

Makan Pagi : MENU DR RUMAH SAKIT MENU YG KAMU OLAH
1.Makanan Pokok BERDASARKAN KEBUTUHAN
2.Lauk Hewani ASLINYA
3.Lauk Nabati
4.Sayur
5............................
Selingan Pagi
Makan Siang:
1.Makanan Pokook
2.Lauk Hewani
3.Lauk Nabati
4.Sayur
5............................
Selingan Siang
Makan Malam:
1.Makanan Pokok
2.Lauk Hewani
3.Lauk Nabati
4.Sayur
5............................
Selingan Malam
Nilai Gizi:
Energi
Protein
Lemak
KH
..............................
 MENU SEHARI

Waktu Nama Bahan Berat Energi Protein Lemak KH

Makan Masakan Makanan (g) (kkal) H N (gr) (gr)
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
Total kebutuhan berdasarkan menu                
Total kebutuhan berdasarkan hitungan                
% Kebutuhan
                 
Selisih E=                
  P=                
  L=                
  KH =