FORM LEMBAR KERJA KASUS HARIAN

PERENCANAAN NUTRITION CARE PROCES (NCP)

Nama Mahasiswa : AGUNG NUR ALFIAN

N.I.M : 2018030176

Tanggal Pengumpulan :

Kasus : BATU GINJAL PRE OPERASI

PROGRAM STUDI S1 GIZI

ITS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA

 I. ANAMNESIS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : TN W No. RM : 532485

Umur : 82 TH Ruang : Melati 10.3
Jenis Kelamin : Laki laki Tgl Masuk :
Agama : Tgl Kasus :
Pekerjaan : Purnawirawan TNI Alamat :
Pendidikan : SMP Diagnosis Medis : Batu Ginjal
Aktivitas Fisik : Suku / Bangsa :

B. RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama susah buang air kecil, saat BAK perut bawah sangat sakit sekali

Riwayat Penyakit
Sekarang
(RPS)
Riwayat Penyakit
Dahulu(RPD)

Riwayat Penyakit Hipertensi (ibu)

Keluarga (RPK)

Diagnosis Medis Batu Ginjal

C. RIWAYAT GIZI

Alergi / Pantangan
terhadap bahan makanan
tertentu
Diit yang pernah
dijalankan
Makanan yang disukai

Suplementasi makanan

Gangguan fungsi Mual :

gastrointestinal Muntah :
Anoreksia :
Diare :
Konstipasi :
Nyeri ulu hati :
Perubahan pengecapan / penciuman:
Gangguan mengunyah :
Gangguan menelan :
Lain lain:
Lain lain

II. ASESMEN GIZI

A. ANTROPOMETRI

Berat Badan (BB) Aktual : 60 kg BB Ideal :

Tinggi Badan (TB) : 165 cm IMT :

Tinggi Lutut : cm Rumus Estimasi TB berdasarkan tinggi

lutut:

Rentang Lengan : cm Rumus Estimasi TB berdasarkan rentang

lengan :

Lingkar Lengan Atas (LLA) : cm % LLA :

 LLA / U :

Lingkar Pinggang : cm Rasio Lingkar Pinggang / Pinggul :

Lingkar Pinggul : cm

Kesimpulan :

B. BIOKIMIA

Parameter Hasil Nilai Normal & Satuan Keterangan

Kesimpulan:

C. CLINIC / FISIK

FISIK
Kesan Umum :Lemah, kesadaran cm, demam, kesan gizi baik
Kepala / abdomen / ekstrimitas dll :konjungtiva anemis
CLINIC
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal & Satuan Keterangan
1. Tensi
2. Respirasi
3. Nadi
4. Suhu
Kesimpulan :
D. DIETARY HISTORY
1. Hasil FFQ
a. Kualitatif ( Jenis, Jumlah, Frekuensi dan Cara Pengolahan)

Bahan makanan Cara Frekuensi Berat konsumsi Berat/hari

pengolahan konsumsi perhari
Nasi Kukus 3x/hari ...x3
Tahu Goreng 3x/minggu (berat 1 ptg tahu 42.8 gr
sesuai URT) x
(frekuensi dlm
seminggu) / (hari
dalam seminggu)
(50x2)x3/7
(100x3) / 7
lele Goreng 6x/bulan ...x6 / 30 (hari dlm
sebulan)
dst

NB : Setelah itu dihitung di nutrisurvey sesuai cara pengolahan. Jika digoreng brti ada
penambahan minyak, bacem ada penambahan kecap, dll.

b. Kuantitatif

Energi Protein Lemak Kh

(kkal) (gr) (gr) (gr)
Asupan Oral
Asupan Enteral
Parenteral
Kebutuhan
% Asupan
Kesimpulan berdasarkan FFQ
 2. Hasil Recall 24 jam ( Rumah/ Rumah Sakit)
Tanggal : _-_____________________
Diit RS : _-____________________

Energi Protein Lemak Kh

(kkal) (gr) (gr) (gr)
Asupan Oral 1098,3 43,7 52,9 174
Asupan Enteral
Parenteral (Infus) 384 - - 96
Kebutuhan 2184,254 107,41 59,67 199,38
% Asupan (Asupan Asupan oral Asupan oral (Asupan
oral+infus) / kbtuhan x / kbtuhan x oral+infus) /
/ kbtuhan 100% 100% kbtuhan x
x 100% 100%
Kesimpulan berdasarkan recall 24 jam

E. MEDICAL HISTORY
1. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak ada pemeriksaan penunjang

2. TERAPI MEDIS

Jenis Obat / Tindakan Fungsi Interaksi obat dgn Zat Gizi

Eritromisin

Tetracycline

Infus glukose/dextrose Menggantikan cairan tubuh

dan merupakan gula yang
masuk kedalam tubuh yang
akan dijadikan sebagai energi
 III. DIAGNOSIS GIZI

NC – 2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait zat gizi Fe berkaitan dengan adanya anemia
ditandai dengan kadar Hb rendah (10,2 g/dl)
 IV. INTERVENSI GIZI
A. RENCANA ASUHAN GIZI
1. TUJUAN DIIT

Tujuan diit TKTP + sesuai kondisi

2. SYARAT & PRINSIP DIIT

3. PERHITUNGAN KEBUTUHAN ENERGI & ZAT GIZI

 4. PEMBERIAN DIIT
a. Jenis Diit : Diet TKTP ....kkal dan protein...gr ________
b. Bentuk Makanan : Lunak bubur_________________________________________
c. Cara Pemberian : Oral_____________________________________________

B. RENCANA KONSULTASI GIZI

Masalah Gizi Tujuan Materi Konseling Keterangan

(sasaran, waktu, tempat, metode,
alat bantu, evaluasi)
Misal Memotivasi pasien Penjelasan Sasaran : pasien dan keluarga
masalah agar menghabiskan mengenai kondisi Waktu :....
utama: makanan yang pasien, Tempat : Kamar pasien
Asupan telah diberikan penatalaksaanaan Metode : Diskusi dan tanya
makan diet sesuai dengan jawab
kurang (dr kondisi pasien (diit Alat bantu:leaflet
hasil %ffq) yang sesuai, tujuan, Evaluasi : Mereview materi
prinsip syarat diet, yang sudah disampaikan
bahan makanan yg
dianjurkan dan
tidak dianjurkan)
C. RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Parameter Kesimpulan Tindakan Target

Antropometri Berat badan (Hasil akhir Memantau berat Berat badan
setelah badan dengan mengalami
dilaksanakan melakukan peningkatan atau
implementasi) pengukuran tidak mengalami
secara langsung penurunan.
kpada pasien
Biokimia (tulis yg tidak Memantau hasil (tulis kadar
normal) lab dengan normal nilai lab
melihat buku yg ingin
rekam medik dimonitoring)
Klinik, fisik Demam, lemah Memantau Suhu mncapai
perubahan fisik normal dan
pasien secara keadaan
langsung dan membaik
klinis dengan
melihat buku
rekam medik
Asupan zat Asupan makan
gizi / dietary
history
D. REKOMENDASI DIIT

STANDAR DIIT RS / KLINIK REKOMENDASI STANDAR DIIT

Makan Pagi : MENU DR RUMAH SAKIT MENU YG KAMU OLAH
1.Makanan Pokok BERDASARKAN KEBUTUHAN
2.Lauk Hewani ASLINYA
3.Lauk Nabati
4.Sayur
5............................
Selingan Pagi
Makan Siang:
1.Makanan Pokook
2.Lauk Hewani
3.Lauk Nabati
4.Sayur
5............................
Selingan Siang
Makan Malam:
1.Makanan Pokok
2.Lauk Hewani
3.Lauk Nabati
4.Sayur
5............................
Selingan Malam
 Nilai Gizi:
Energi
Protein
Lemak
KH
..............................

MENU SEHARI

Waktu Nama Bahan Berat Energi Protein Lemak KH

Makan Masakan Makanan (g) (kkal) H N (gr) (gr)
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
                     
Total kebutuhan berdasarkan menu                
Total kebutuhan berdasarkan hitungan                
% Kebutuhan
                 
Selisih E=                
  P=                
  L=                
  KH =