RM 005.

1
Formulir terintegrasi No Med. Rec : 0001347753
Nama lengkap : Bayi Nyonya Sindi Maimunah
Tgl lahir : 17 Mei 2023
Asuhan Nutrisi Anak* Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal dan jam pengisian:
(Diisi dalam 48 jam sejak pasien masuk rawat inap, atau 24 jam sejak pembuatan SPR pada pasien transit)
A. Skor skrining malnutrisi (diisi oleh perawat):
B. Penilaian umum (diisi oleh dokter):
1. Indeks antropometri:
Umur: 0 tahun 4 bulan 2 hari
Berat badan (BB): 2,4 kg BB/U: Z <-3SD (Severely Underweight)
Panjang atau tinggi badan: 56 cm PB/U atau TB/U: (-2 SD<Z<-3 SD)
severely stunted
Lingkar lengan atas (LiLA): 7,5 cm LiLA/U:
Lingkar kepala (LK): 36 cm LK/U: Z < -3SD Severely wasted
Indeks massa tubuh (IMT): 7,6 kg/m2 IMT/U: Z<-3 SD Severely wasted
Usia tinggi: 7 minggu BB/PB, BB/TB: 2,4/4,8 (Z<-3SD) Severely
wasted
Berat badan lahir: 2400 g Berat ideal: 4,8 kg
2. Masalah makan (feeding problem): Tidak ada masalah dalam pemberian ASI
3. Keterangan klinis: Sesak (+), napas cuping hidung (+), tongue tie (+), retraksi dinding dada (-),
edema (-), kembung (-), mata cekung (-).

C. Riwayat nutrisi (diisi oleh dietisien):

Alergi makanan: Tidak ada
Pola makan: ASI eksklusif, kurang lebih 12
kali sehari selama kurang lebih 15 menit
Total asupan sebelum masuk rumah sakit: kalori/hari
Karbohidrat: kalori/hari
Protein: kalori/hari
Lemak: kalori/hari

D. Perhitungan kebutuhan (diisi oleh dokter):

1. Kalori
• Berdasarkan RDA usia tinggi: 120x4,8 = 576 kalori/hari
• Berdasarkan BB aktual (gizi buruk): 200-240 kalori/hari
• Laju metabolisme basal: 112 kalori/hari
2. Karbohidrat: 68% x 576 = 391 kalori/hari 97.92 gram/hari
3. Protein: 2,5% x 576 = 14,4 kalori/hari 3,6 gram/hari
4. Lemak: 29,5% x 576 = 169 kalori/hari 18,8 gram/hari
5. Cairan (Normal/retriksi): 130 ml x 2,4 = 3,2 ml/hari
 RM 005.1
Diagnosis (diisi oleh dokter): Diagnosis gizi (diisi oleh dietisien):
• Status gizi: Gizi buruk perawakan normal,
berat badan sangat kurang

• Diagnosis medis: Distress napas ec susp

pneumonia + susp laringomalasia + gizi
buruk perawakan normal
Preskripsi diet (diisi oleh dokter): Intervensi diet (diisi oleh dietisien):
Rute:
• oral
• enteral: NGT / OGT / Gastrostomi
• ParenteralDiet / formula :
SGM = 6x60 ml
= 360 cc

SGM 67 cc= 100 kalori

240/0,67 = 360 cc
Resep nutrisi parenteral: Total / parsial, Akses: perifer / sentral (lingkari salah satu)
Kebutuhan cairan: cc/hari (Normal / retriksi)
Protein ( %) g/kgBB/hari g/hari ml/hari kecepatan ml/jam
Lemak ( %) g/kgBB/hari g/hari ml/hari kecepatan ml/jam
Natrium ( %) mEq/kgBB/hari mEq/hari ml/hari
Kalium ( %) mEq/kgBB/hari mEq/hari ml/hari
Fosfat ( %) mEq/kgBB/hari mEq/hari ml/hari
Dekstrositas: %
GIR:
Ratio Nitrogen: Non-protein calory=
R/
Rekomendasi

Diisi oleh dokter Diisi oleh dietisien

• Pasien dipantau oleh dietisien • Asupan makan ≥80%

• Pasien dikonsulkan ke Divisi Nutrisi dan • Asupan makan <80%
Penyakit Metabolik (NPM), atas insikasi: • Evaluasi ulang

Mengetahui,

DPJP utama PPDS/staf NPM Dietisien Perawat

*Tidak berlaku untuk pelayanan di ruang ODC Talasemia dan Rambang, neonatus, NICU, PICU dan
pasien anak dengan DPJP non SpA/SpA(K).