FORM LEMBAR KERJA KASUS HARIAN

PERENCANAAN NUTRITION CARE PROCES

(NCP)

Nama Mahasiswa :Desi Fitri Santika

N.I.M : 2020030029

Tanggal Pengumpulan :

Kasus : Penyakit Infeksi

PROGRAM STUDI S1 GIZI

ITS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA

 I. ANAMNESIS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : K No. RM :-
Umur : 24 tahun Ruang :-
Jenis Kelamin : Laki - laki Tgl Masuk :
Agama : Islam Tgl Kasus :
Pekerjaan : Seorang Mahasiswa Alamat :-

Pendidikan :- Diagnosis : -
Medis
Aktivitas Fisik :- Suku / :
Bangsa

B. RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan Utama Demam Tinggi , Nyeri di Ulu hati , mual , pusing , dan tidak
nafsu makan

Riwayat SMRS
Penyakit
Sekarang
(RPS)
Riwayat 5 Tahun lalu mengalami Thypus
Penyakit
Dahulu(RPD)

Riwayat Tidak ada

 Penyakit
Keluarga
(RPK)

Diagnosis DHF
Medis

C. RIWAYAT GIZI
Alergi / Pantangan -
terhadap bahan
makanan tertentu
Diit yang pernah -
dijalankan
Makanan yang Sayuran , Suka Meminum Kopi ,
disukai

Suplementasi -
makanan

Gangguan fungsi Mual : +

gastrointestinal Muntah : +
Anoreksia : -
Diare : -
Konstipasi :-
Nyeri ulu hati : +
Perubahan pengecapan / penciuman: -
Gangguan mengunyah : -
Gangguan menelan : -
Lain lain:-
 Lain lain

II. ASESMEN GIZI

A. ANTROPOMETRI
Berat Badan (BB) Aktual : 64 BB Ideal :
1-24 tahun 90% x (TB-100)

( 2 x 64 ( tahun ) 90% x (168– 100)

= 12,8 kg 51,2 kg

Tinggi Badan (TB) : 168 IMT :

cm
Tinggi Lutut : Rumus Estimasi TB berdasarkan
cm tinggi lutut:
Rentang Lengan : Rumus Estimasi TB berdasarkan
cm rentang
lengan :

ULNA : cm
Lingkar Lengan Atas : cm
(LLA)

LLA / U :
 Lingkar Pinggang : Rasio Lingkar Pinggang / Pinggul
cm :

Lingkar Pinggul :
cm
Kesimpulan :

B. BIOKIMIA
Parameter Hasil Nilai Normal & Satuan Keterangan
Ureum 55 mg / dl 12 – 15,6 g/dl Tinggi
Albumin 4,0 % 33 – 45 %
SGOT 39 U/I -
Trombosit 32 ribu / ml -
SGPT 42 U/I 3,3 – 5,1 mmol/L
Hb 10 ,2 g / dl
Kesimpulan: Pasien mengalami

C. CLINIC / FISIK
FISIK
Kesan Umum :
Kepala / abdomen / ekstrimitas dll :
CLINIC
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal & Keterangan
Satuan
1. Tensi 120 / 80 mmHg 10/80 mmHg Normal
2. Respirasi 24 x /menit 20 – 30x/menit Normal
3. Nadi 112 x x/menit 60 – 100x/menit Normal
4. Suhu 37,6°C 36 – 37 °C Tinggi
Kesimpulan : Pasien mengalami demam
D. DIETARY HISTORY
1. Hasil FFQ
a. Kualitatif ( Jenis, Jumlah, Frekuensi dan Cara Pengolahan)

Nasi setiap hari 2 centong @100 gr, tahu / tempe 2x / hari @55 gr,
b. Kuantitatif
telur goreng 1x/ hari @55 gr, sayur 3 irus ukuran sedang@300 gr ,
Energi
ayam goreng 1 potong / hari , ayam bacemProtein
1 potong /Lemak
hari , lele Kh
(kkal) (gr) (gr) (gr)
goreng
Asupan Oral
, ikan kakap asam manis / hari , steak daging / bulan , cumi – cumi
Asupan Enteral
krispi / minggu , udang goreng / bulan , buah jeruk / hari , apel /
Parenteral
hari , melon / hari .
Kebutuhan
% Asupan

2. Hasil Recall 24 jam ( Rumah/ Rumah Sakit)

Tanggal :
Diit RS :
Energi Protein Lemak Kh
(kkal) (gr) (gr) (gr)
Asupan Oral
Asupan Enteral
Parenteral
 Kebutuhan
% Asupan
Kesimpulan berdasarkan recall 24 jam

E. MEDICAL HISTORY
1. PEMERIKSAAN PENUNJANG
2. TERAPI MEDIS
-
Jenis Obat / Fungsi Interaksi obat dgn Zat Gizi
Tindakan
Eritromisin Eritromisin memiliki Eritromisin memiliki
interaksi obat
fungsi sebagai obat
antibiotik yang di
gunakan untuk
mengobati dan
mencegah berbagai
jenis infeksi bakteri .

Tetracyline Aminofluid digunakan

untuk menyuplai
berbagai nutrisi ke
dalam tubuh pengguna
yang kesulitan untuk
menelan ataupun
mengunyah makanan.
Infuse glucose 10 %
18 tpm

III. DIAGNOSIS GIZI

NI 5-7.2 asupan protein tidak tepat ( spesifik ) di buktikan dengan pasien
hanya mengonsumsi protein ikan kakap hanya 1 potong per hari dalam
seminggu , pasien juga mengonsumsi protein dari telur hanya 1 butir per
hari. , mengonsumsi protein daging ayam hanya 1 potong per hari .
NB -2.3 kurangnya keinginan dan kurang mampu merawat diri di buktikan
dengan pasien pernah dirawat di RS karena Thypus dan mengalai sakit
demam tinggi kemudian turun dan kambuh demam lagi

NI.-3.1 Asupan cairan tidak adekuat di buktikan dengan pasien hanya suka
meminum kopi.
NI -5-10.1 Asupan mineral ( spesifik ) tidak adekuat di buktikan dengan
pasien hanya suka meminum kopi.

Ni-5-9.Asupan vitamin ( Spesifik ) tidak adekuat di buktikan dengan pasien

hanya mengonsumsi buah jeruk hanya 1 buah dalam 2 minggu ,
mengonsumsi buah melon hanya 2 potong dalam sebulan .
 IV. INTERVENSI GIZI
A. RENCANA ASUHAN GIZI
1. TUJUAN DIIT
Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkat untuk
mencegah dan mengurangi kerusakan jaringan pada tubuh.
Mencegah penurunan berat badan secara berlebih pada pasien
Mempertahankan berat badan atau menambah berat badan hingga
mencapai berat badan yang optimal
Mengurangi rasa mual muntah pada pasien

2. SYARAT & PRINSIP DIIT

Tinggi Energi tinggi Protein ( TETP)

Protein tinggi
Lemak yang cukup
Karbohidrat cukup
Vitamin dan mineral cukup
3. PERHITUNGAN KEBUTUHAN ENERGI & ZAT GIZI
AMB Atau REE Laki – laki = 66,5 + ( 13,7 x BB ) + ( 5 x TB) – 6,8 U
TE = REE X AF X FS
AF = aktivitas fisik
FS = Faktor Stress
= 66,5 + ( 13,7 x 64 ) + ( 5 x 168 ) – 6,8 x 24
= 66,5 + ( 13,7 x 64 + ( 1,8 x 150 ) – ( 4,7 x 61 )
= 655 + ( 876,8 ) + ( 270 ) + ( 286,7)
= 2.088,5 kkal
Aktivitas fisik ringan 1,3 x .2.0885,5 = 2,715115
Total energi
TE = Amb x AF x FS
= 2,088,5 x 1,3 x 1
= 2,71505 kkal

Kebutuhan energi = 15 % x 2,71505

4
= 0101814375 gr / kkal

Kebutuhan lemak 25 % x 2,71505

9
= 7,541805 gr / kkal
Kebutuhan protein 15 % x 2,71505
4
= 0,101814375 gr / kkal

Kebutuhan karbohidrat 60 % x 2,71505

4
= 0,4072575 gr / kkal
 4. PEMBERIAN DIIT
a. Jenis Diit : TETP
b. Bentuk Makanan : biasa
c. Cara Pemberian : Oral

B. RENCANA KONSULTASI GIZI

Masalah Tujuan Materi Konseling Keterangan
Gizi (sasaran, waktu,
tempat, metode, alat
bantu, evaluasi)
Penyakit 1. Mengedukasi 1. Peran makanan Sasaran  pasien
Infeksi pasien dan dalam proses dan keluarga
keuarganya penyembuhan Waktu  15 menit
mengenai penyakit Tempat  rumah
bentuk 2. memberikan pasien
makanan yang edukasi diit yang
sesuai dengan seharusnya di Evaluasi  dilakukan
daya terima jalankan tanya jawab terkait
pasien 3. menginformasikan materi yang
2. Memberikan makanan yang disampaikan
pengetahuan boleh di konsumsi
dan dan tidak boleh
pemahaman dikonsumsi
kepada pasien 4. menjelaskan
terkait terkait penyebab
masalah gizi penyakit tersebut
3. memotivasi
pasien untuk
menghabiskan
makanan yang
diberikan
C. RENCANA MONITORING DAN EVALUASI
Parameter Kesimpulan Tindakan Target
Antropometri

Biokimia

Klinik, fisik

Asupan zat
 gizi / dietary
history

D. REKOMENDASI DIIT
STANDAR DIIT RS / REKOMENDASI STANDAR
KLINIK DIIT
Makan Pagi :
1.Makanan Pokok Beras 50gr Beras 100 gr
2.Lauk Hewani Telur 60 gr Telur 50 gr
3.Lauk Nabati Tempe 25 gr Tempe 25 gr
4.Sayur
bayam 5 gr 5 gr
Wortel 20 gr 20 gr
tomat 30 gr 30 gr
5............................ 20 gr
Selingan Pagi Jus buah naga 50 gr 60 gr
Makan Siang:
1.Makanan Beras 50 gr 100 gr
Pokook
2.Lauk Hewani Daging sapi 30 gr 30 gr
3.Lauk Nabati Tempe 25 gr 25 gr
4.Sayur
Sawi 30gr 30gr
Wortel 7gr 7gr
Buncis 0,3 gr 0,3 gr
5. buah Semangka 200 gr Semangka 200 gr
Selingan Siang Pudding buah 50 gr Pudding buah 50 gr
Makan Malam:
1.Makanan Pokok Beras 50 gr Beras 100 gr
2.Lauk Hewani Ayam 100 gr Ayam 100 gr
3.Lauk Nabati Tahu 50 gr Tahu 50 gr
4.Sayur
Buncis 60 gr 60 gr
Wortel 1 gr
Kikil sapi Pepaya 200 gr Pepaya 200 gr
5.buah
Selingan Malam
Nilai Gizi:
Energi :
Protein
Lemak
KH
..............................
 No Kasus/ Bentuk makanan : 1 / Oral TETP

Waktu Nama Bahan Berat (g) Energi Protein Lemak KH

Makan Masakan Makanan (kkal) H N (g) (g)
Makan Nasi sayur Nasi putih 100 178 2.1 0.7 40.6
Pagi bening Bayam 25 16 - 0.9 0.4 2.9
(06.00) bayam 15 42 - 1.2 0.3 9.3
Jagung 5 86 - 3.30 1.40 19
manis 10 20 - 1 0.3 4.2
Tomat 600 0 0 0 0 0
Air putih 600 0 0 1.4 0.0 0
Bawang 5 2.1 0.5 33
putih

Lauk Minyak 50 174 10.8 - 14 1.2

Hewani goring 250 0 0 0 0 0
Daging 100 302 18.2 - 25 0
Ayam ayam ( Paha
goreng ) 1 - - - - -
Garam 1 0 0 - - 0
Bawang 5 2.1 - 1.4 0.5 33
putih

Lauk Tahu putih 5 884 - 0 0 0

Nabati Kemiri 25 80 7.8 4.6 1.6
Tahu Bawang 1 39 - 1.5 0.3 0.2
Bacem merah 5 55 - 1.4 0.2 23.1
 Bawang 1 95 4.5 0.2 23.1
putih 1
Kecap 5 71 5.70 1.30 9
Gula jawa 25 - - - - -

Minuman Air putih 600 0 0 0 0 0

Buah Pisang 25 - - - - -
ambon

Snack Susu 100 41 - - 3.5 2.5 5

Pagi Kedelai
09.00

Total =

Makan Nasi tumis Nasi putih 100 178 - 2.1 0.7 40.6
siang kol dan Kacang 50 357 0 - 17.3 1.5
(12.00) kacang panjang 25 24 - - 1.4 0.2
panjang Kol 150 0 - 0 0 0
Air putih 15 902 0 0 100
Minyak 10 95 0 1.50 0.30
goreng 10 55 - - 1.4 0.2
Bawang 5 55 - 4.7 -
merah 5 2.4
Bawang 1 95 4.5 0.2 23.1
putih 0 0 0
Cabai rawit 5 103 4.7 2.4 19.9
merah
Garam 1 0 0 0 0 0
Lada 1 - - 0 0 -

Lauk Telur 50 174 10.8 - 14

Hewani ayam 250 0 0 0 0
Air putih 600 0 0 0 0

Lauk Nabati Minyak 5 884 - 0 0

Perkedel goring 25 80 7.8 4.6
kentang Tahu 1 0 - - -
goreng putih 5 55 - 1.4 0.2
Garam
Bawang
putih

Minuman Air Putih 600 0 0 0 0

Buah Jeruk 100 61 - 0.8 0.2

manis
Snack Jasuke Jagung 100 86 - 3.30 1.40 19
Siang manis 5
15.00 SKM 15 336 8.2 - 10 55
Keju 25 326 - 22.8 20.3
13.1

Minuman Air putih 600 0 0 0 0 0

Total = 512 4,186 1,254 25.4 41.4 221.2

Makan Nasi Nasi putih 100 178 - 2.1 0.7 40.6

Malam Tumis Kangkung 25 33 - 3 0.3 5.4
18.00 Cah Bawang 1 55 - 1.4 4.7 -
Kangkung merah
bawang 1 95 - 4.5 0.2 23.1
putih 5
Minyak 5 902 0 100 0
goreng 1
 Lada 1 - - 0 - -
Garam 1 - - - - 0

Lauk Tempe 50 150 - 140 7.7 9.1

Nabati kedelai
Tempe Minyak 5 902 - 0 100 0
Goreng goring
Bawang 5 95 - 4.5 0.2 23.1
putih
Garam 1 - - - -

Lauk Telur Bebek 50 179 13.6 - 13.6 1.4

Hewani Garam 5 - - - - -
Telur Asin
 Minuman Air Putih 600 0 0 0 0 0

Buah manggis 100 63 0.6 0.6 15.6

Snack Susu 100 41 - - 3.5 2.5 5

Malam Kedelai
21.00

Total =
Total kebutuhan berdasarkan menu
Total kebutuhan berdasarkan hitungan
% Konsumsi
Selisih E =
P=
L=
Kh=