FORM PERENCANAAN NUTRITION CARE PROCESS

Nama Mahasiswa :
Jenis Kasus :
Tanggal Pengumpulan :
NIM :

ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama (initial) : No RM :
Umur : Ruang :
Jenis Kelamin : Tgl Masuk :
Agama : Tgl Kasus :
Pekerjaan/Penghsilan : Alamat :
Pendidikan : Diagnosis :
Medis
Aktivitas fisik : Suku/Bangsa :

2. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama

Riwayat Penyakit
Dahulu
Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat Penyakit
Sekarang/Diagnosis
medis

3. Riwayat Gizi
Alergi/ pantangan terhadap
bahan makanan tertentu

Diet yang pernah dijalankan

Kebiasaan makan Makanan pokok:
Lauk hewani:
Lauk nabati:
Sayuran:
Buah:
 Minum:
Snack:
Makanan yang disukai
Suplementasi gizi
Cara pengolahan makanan
Gangguan fungsi Mual :
gastrointestinal Muntah :
Nyeri ulu hati :
Anoreksia :
Diare :
Konstipasi :
Perubahan pengecapan/penciuman :
Gangguan mengunyah:
Gangguan menelan :
Lain-lain: kesulitan makan
Perubahan berat badan
Lain-lain

BAGIAN 1. NUTRITION ASSESMENT

A. Antropometri
Berat badan (BB) : BB idaman/ideal : TB – 100)- 10%(TB-100)
aktual :
:
:
Tinggi Badan (TB) : IMT : BB / (TB (cm))²
:
: :
Tinggi lutut : Cm Rumus estimasi TB berdasar tinggi lutut :
Rentang lengan : Cm Rumus estimasi TB berdasar rentang lengan :
Lingkar lengan atas : Cm %LLA : N/A
(LLA)
Lingkar pinggang : Cm Rasio lingkar pinggang/pinggul :

Lingkar pinggul : Cm

Klasifikasi IMT menurut PGN 2014:

Klasifikasi IMT
Kurus Berat <17,0
Ringan 17,0 –
18,4
Normal 18,5 –
25,0
 Gemuk Ringan 25,1 - 27,0
Berat >27

B. Biokimia
Pemeriksaan Kadar Rentang Normal Keterangan
Urin/darah
Hemoglobin gr/dl 12,2-18,1 gr/dl
GDS mg/dl <200 mg/dl
Albumin gr/dl 4-5,3 gr/dl
Globulin gr/dl 2,8-3,2 gr/dl
AST IU <37 IU
ALT IU <42 IU
BUN mg/dl 8-21 mg/dl
Kreatinin mg/dl 0,6-1,2 mg/dl
TG mg/dl 40-155 mg/dl
Na mmol 135-147 mmol
K mmol 3,5-5 mmol
CKMB IU <16 IU
Kolesterol mg/dl <200 mg/dl
HDL – C mg/dl 40-60 mg/dl
LDL-C mg/dl 70-130 mg/dl

C. Clinic/Fisik
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Kesan Umum Lemah dan composmentis
Vital sign : Pengukuran Rentang normal Keterangan
1. Tensi mmHg 120/80 mmHg
2. Respirasi x/menit 12-20x/menit
3. Nadi x/menit 60-100x/menit
4. Suhu C 36,5-37,5 C
Kepala/abdomen/ekstrimitas dll

D. Dietary history
1. Kesimpulan berdasarkan riwayat gizi :
Berdasarkan riwayat gizi, pasien memiliki kebiasaan makan yang kurang baik dibuktikan
dengan seringnya mengonsumsi snack yang digoreng (4-5x/hari) dan kurangnya
frekuensi konsumsi lauk hewani, nabati dan buah.
2. Hasil Recall 24 jam diet : Rumah/Rumah Sakit
Tanggal : N/A
Diet RS : N/A

Implementasi Energi Protein Lemak KH Na Cairan

(Kcal) (g) (g) (g) (mg) (ml)
Asupan Oral
Asupan Enteral
Parrenteral
Kebutuhan
% Asupan
Kesimpulan berdasarkan recall 24 jam :

E. Medical History
1. Pemeriksaan Penunjang :

2. Terapi Medis :

BAGIAN 2. NUTRITION DIAGNOSIS

Jenis Obat/ Fungsi Interaksi dengan

tindakan Zat Gizi
 BAGIAN 3. NUTRITION INTERVENSION

A. Rencana Asuhan Gizi

1. Tujuan Diet :

2. Syarat/prinsip diet (plus jelaskan alasannya dan bahan makanan yang boleh dan tidak
boleh diberikan) :

Makanan yang dianjurkan:

Makanan yang dihindari:

3. Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi :

4. Jenis Diet, Bentuk Makanan dan Cara Pemberian :
Jenis diet :

Bentuk makanan :

Frekuensi :

Cara pemberian :

5. Rencana Monitoring dan Evaluasi

Parameter Item yang diukur Cara Frekuensi Target
Pengukuran
anamnesis wawancara Setiap hari Keluhan
berkurang
Antropometri Kolaborasi 2x/minggu Berat badan
dengan tim turun
medis
Biokimia Kolaborasi 2-3x/minggu Kadar
dengan tim biokimia
medis optimal
Fisik/clinis Kolaborasi Setiap hari Normal
dengan tim
medis
Dietary history Recall 24 jam Setiap hari % asupan
terpenuhi

6. Rencana Konsultasi Gizi

Masalah Gizi Tujuan Materi Konseling Keterangan