FORMULIR NUTRITIONAL RISK SCREENNING (NRS 2002)

No. Identitas : Tanggal :

Nama responden : Jenis kelamin :
Tabel 1 Skrinning awal
No Pertanyaan Jawaban
 Ya Tidak
1. Apakah IMT < 20,5 atau LLA < 25 cm untuk Wanita dan LLA < 26,3
cm untuk Pria?
2.  Apakah pasien
pasien mengalami
mengalami penurunan
penurunan BB dalam 3 bulan
bulan terakhir?
terakhir?
3. Apakah asupan makan pasien menurun dalam 1 minggu terakhir?
4. Apakah pasien menderita penyakit berat (misal terapi intensif)?
Keterangan :
Ya : jika jawaban (Ya) pada beberapa pertanyaan, lanjutkan skrining pada tabel 2.
Tidak : jika jawaban (Tidak) pada semua pertanyaan, lakukan skrining kembali seminggu.

Tabel 2 Skrining Akhir

Status Gizi Penyakit berat (≈ Peningkatan kebutuhan))
(≈  Peningkatan kebutuhan
 Absen Skor 0 Status gizi normal  Absen Skor 0 Kebutuhan gizi normal
Ringan Skor 1 BB turun > 5% 3 bulan Ringan Skor 1 Fraktur pinggang*, pasien
terakhir atau asupan kronis dengan komplikasi
makan < 50  – 
 –  75% dari akut : sirosis*, COPD*,
kebutuhan normal hemodialisa kronik,
seminggu terakhir diabetes, kandungan
Sedang Skor 2 BB turun > 5% 2 bulan Sedang Skor 2 Bedah mayor abdomen*,
terakhir atau IMT 18,5- Stroke*,  paru-paru berat,
20,5 + keadaan umum kanker darah
memburuk atau asupan
makan <25-50% dari
kebutuhan normal
seminggu terakhir
Berat Skor 3 BB turun > 5% 1 bulan Berat Skor 3 Luka kepala*, transplantasi
terakhir (>15% dalam 3 sumsum tulang*,  pasien
bulan) atau IMT < 18,5 + dalam perawatan intensif
 FORM PERENCANAAN NUTRITION CARE PROCESS

Program Studi Ilmu Gizi

Fakultas Ilmu Kesehatan UMS

Nama Mahasiswa : Rifqi Dhaifullah

Jenis Kasus : Bedah
Tanggal Pengumpulan : RABU, 14/06/2023
NIM :
Penilaian/komentar dosen :

ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama (initial) : Ny. SA No RM : -
Umur : 53 tahun Ruang : -
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl Masuk : -
Agama : - Tgl Kasus : -
Pekerjaan/Penghsilan : - Alamat : -
Pendidikan : - Diagnosis : post op kraniotomi
Medis chepalgia ec
meningioma
Aktivitas fisik : - Suku/Bangsa : -

2. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama Nyeri bekas operasi, pusing, mual, muntah, nafsu makan
berkurang.

Riwayat Penyakit CA Mamae 7 tahun yang lalu

Dahulu

Riwayat Penyakit -
Keluarga

Riwayat Penyakit -
Sekarang/Diagnosis
medis

3. Riwayat Gizi
Alergi/ pantangan -
terhadap bahan
makanan tertentu
Diet yang pernah -
dijalankan
Kebiasaan makan Nasi 3x/hari @6sdm, mie 1x/bln, singkong 2x/mgg @50 gram,
ayam 1x/mmg @50 g, telur 2x/hari @60 g, daging sapi 2x/bln
@50g, ikan mujair 1x/bln @40 g, bandeng 1x/bulan @40 g,
tongkol 1x/bln @40g, Tahu 3x/mgg, tempe 3x/mgg @40 g, bayam,
kangkung, sawi, buncis, kacang panjang (setiap hari makan
sayur), pisang, apel, pear 3x/mgg @1 bh, Air putih, teh 2x/mgg,
kopi 1x/mgg, Roti basah, gorengan, peyek.

Makanan yang disukai -

Suplementasi gizi -
Cara pengolahan Ditanak, direbus, digoreng
makanan
Gangguan fungsi Mual : √
gastrointestinal Muntah : √
Nyeri ulu hati :
Anoreksia : -
Diare : -
Konstipasi : -
Perubahan pengecapan/penciuman : -
Gangguan mengunyah: -
Gangguan menelan : -
Lain-lain: -

Perubahan berat -
badan
Lain-lain -

BAGIAN 1. NUTRITION ASSESMENT

A. Antropometri
Berat badan (BB) : 60 Kg BB idaman/ideal :
aktual = (TB-100) – (TB-100) x 10%
= (151-100) – (151-100)x10%
= 45,9kg
Tinggi Badan (TB) : 151 Cm IMT :
= BB/(TB)^2
= 60/(1,51)^2
= 26,31 kg/m^2

Tinggi lutut :- Cm Rumus estimasi TB berdasar tinggi lutut : -

Rentang lengan :- Cm Rumus estimasi TB berdasar rentang lengan : -

Lingkar lengan :- Cm %LLA : -

atas (LLA)

Lingkar pinggang :- Cm Rasio lingkar pinggang/pinggul : -

Lingkar pinggul :- Cm

Kesimpulan status gizi berdasarkan pemeriksaan antropometri: dari hasil antropometri

didapatkan hasil IMT Ny. SA 26,31kg/m^2 yaitu dalam status obesitas tingkat I (PGN,
2014)

B. Biokimia
Pemeriksaan Kadar Rentang Normal Keterangan
Urin/darah
Basofil 0,1 0-1 Normal
Batang 0,6 2-6 Rendah
Eosinofil 1,0 1-3 Normal
Limfosit 22,4 20-40 Normal
Monosit 8,4 4-8 Tinggi
Neutrofil 68,1 54-62 Tinggi
Segmen 67,5 50-70 Normal
Eritrosit 4,70 4-5 Normal
Granulosit 5900,0 2500-6000 Normal
Hematokrit 41 36-46 Normal
Hemoglobin 13 12-16 Normal
Leukosit 8670 4000-10000 Normal
MCH 28,9 27-31 Normal
MCHC 33,6 33-37 Normal
MCV 86,2 79-99 Normal
MPV 10,4 7,1-11.1 Normal
Neutrofil Limfosit 3,04 <5 Normal
Ratio
 RDW 13,2 11,5-14,5 Normal
Total Limfosit Count 1940 <3000 Normal
Trombosit 34200 140000-400000 Rendah
Glukosa sewaktu 85 80-200 Normal
HBSAG Non reaktif Non reaktif Non reaktif
Kalium 4,1 3,5-5 Normal
Klorida 107 100-106 Tinggi
Kreatinin darah 0,88 0,6-1,1 Normal
Natrium 142 135-147 Normal
Ureum darah 15,80 10-50 Normal
Kesimpulan: batang rendah mengindikasikan adanya masalah dalam produksi sel darah
putih, monosit tinggi mengindikasikan adanya infeksi bakteri atau virus, trombosit rendah
mengindikasikan risiko pendarahan meningkat, klorida tinggi mengindikasikan terjadi
gangguan elektrolit (Azura, 2009).

C. Clinic/Fisik
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Kesan Umum -
Vital sign : Kadar Rentang normal Keterangan
130/90mmHg 120/80 Tinggi
1. Tekanan darah 20x/menit 12-20 Normal
2. Respirasi 84x/menit 60-100 Normal
3. Nadi
36oC 36-37,5 Normal
4. Suhu
Kepala/abdomen/ekstrimitas dll -

Kesimpulan tatus gizi berdasarkan pemeriksaan Clinik/fisik : dari hasil pengukuran vital
sign didapatkan pengukuran tekanan darah 130/90mmHg yang mengindikasikan
hipertensi, sedangkan untuk pengukuran respirasi, nadi, dan suhu dalam keadaan normal
(Azura, 2009).

D. Dietary history
1. Kesimpulan berdasarkan riwayat gizi :
Dari hasil recall 24 jam Ny. SA dapat disimpulan kebiasaan makan normal 3x/ hari tetapi
dalam porsi yang sedikit, protein hewani yang bervariasi, protein nabati yang bervariasi,
konsumsi sayur yang bagus (setiap hari), makan buah yang bervariasi tapi dengan intensitas
yang kurang (hanya 3x/mgg

2. Hasil Recall 24 jam diet : Rumah/Rumah Sakit

Tanggal : ...............................................
Diet RS : ...............................................

Implementasi Energi Protein Lemak KH Na Cairan

(Kcal) (g) (g) (g) (mg) (ml)
Asupan Oral 1028 26,2 24 175 - -
Asupan Enteral - - - - - -
Parrenteral - - - - - -
Kebutuhan 2068,60 77,57 57,46 310,29 - -
% Asupan 49,69 33,77 41,76 56,39 - -
Kesimpulan berdasarkan recall 24 jam : dari hasil recall 24 jam pasien mengalami
defisiensi asupan yang dibuktikan dengan asupan oral <90%

E. Medical History
1. Pemeriksaan Penunjang :
NS 20 tpm inj, ceftriaxone

2. Terapi Medis :
Jenis Obat/ Fungsi Interaksi dengan
tindakan Zat Gizi
 Ceftriaxone mengobati infeksi bakteri yang berat Penggunaan jangka
panjang atau dosis tinggi
Ceftriaxone dapat
mengganggu penyerapan
dan metabolisme vitamin
K dalam tubuh.

Parasetamol mengobati rasa nyeri dan demam Kafein dapat

meningkatkan efek
analgesik parasetamol

Ranitidin Mengurangi penyerapan

mengurangi produksi asam lambung zat besi

Phenition Masalah metabolisme

mengendalikan dan mencegah beberapa nutrisi, termasuk
kejang vitamin B12, folat, vitamin
D, dan kalsium

BAGIAN 2. NUTRITION DIAGNOSIS

NI 2.1
Asupan per oral tidak adekuat berkaitan dengan kurangnya nafsu makan dibuktikan
dengan persentasi asupan energi, protein, lemak dan karbohidrat yang <90%
NC 2.2
Perubahan nilai laboratorium berkaitan dengan kondisi dimana sel telah kehilangan
pengendalian dari fungsi normal sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal,
cepat, serta tidak terkendali dibuktikan dengan kadar pengukuran biokimia batang (0,6%)
dan trombosit (34200/ml) yang rendah.
 BAGIAN 3. NUTRITION INTERVENSION

A. Rencana Asuhan Gizi

1. Tujuan Diet :

1. Memberikan asupan gizi yang sesuai dengan kebutuhan Ny.SA

2. Memberikan pengobatan agar penyakit dan pengukuran biokimia menjadi

normal atau sembuh secara bertahap

2. Syarat/prinsip diet (plus jelaskan alasannya dan bahan makanan yang boleh dan tidak boleh
diberikan)
1. Status gizi lebih diberikan kebutuhan energi normal
2. Protein cukup 15%
3. Lemak cukup 15-25%
4. Karbohidrat cukup dari sisa kebutuhan energi total untuk menghindari
hipermetabolisme

Makanan yang dianjurkan :

Sumber Karbohidrat : Nasi, roti, mie,macaroni.

Sumber Protein : Daging sapi, ayam, ikan,telur, susu.
Sumber Protein Nabati: Semua Jenis Kacang-kacangan dan hasil olahannyaseperti - tempe,
tahu.
Sayuran : Semua jenis sayuran

Buah : semua jenis buah

Makanan yang tidak dianjurkan :

Kh : Puding, ubi

Protein : hasil olahan seperti keju dan – yoghurt.

Lemak : Minyak goreng,mentega, margarin, santan encer.

3. Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi :

Rumus Harris Benedict (perempuan)

BEE
= 655 + (9,6xbb) + (1,8xtb) + (4,7x u)
= 655 + (9,6x60) + (1,8x151) + (4,7x53)
= 1253,7
E = 1253,5 x 1,1(fa) x 1,5(fs)
= 2068,60kkal
P = 15% x E / 4
= 15% x 2068,60 / 4
= 77,57gr
L = 25% x E/9
= 25% x 2068,60 / 9
= 57,56gr
Kh = 60% x 2068,60 / 4
= 310, 29gr
 4. Jenis diet, bentuk makanan dan cara pemberian
Jenis diet Diet pasca bedah I

Bentuk makanan lunak

Cara pemberian oral

Frekuensi Pemberian 3x utama dan 2x selingan

5. Rencana Monitoring dan Evaluasi

Parameter Indikator Pengukuran Evaluasi target

Anamnesis nyeri bekas operasi, Wawancara setiap hari Keluhan pasien
pusing, mual, muntah, oleh tenaga medis berkuran
nafsu makan
berkurang.

Biokimia batang, monosit, Pengukuran biokimia Pengukuran biokimia

trombosit rendah, 1x/3hari oleh tenaga dalam status normal
klorida medis

Fisik klinis tensi Pengukuran tekanan Tensi dalam kategori

darah setiap hari oleh normal 120/80mmHg
tenaga medis

Asupan oral recall 24 jam Setiap hari oleh Asupan sesuai

tenaga medis kebutuhan 90-120%

B. Rencana Konsultasi Gizi

Masalah Gizi Tujuan Materi Konseling Keterangan
Asupan oral Memberikan asupan - Materi tentang Sasaran : Ny. SA dan
inadekuat sesuai dengan gizi seimbang keluarga
kebutuhan
- Makanan yang
Metode : ceramah dan
Kadar biokimia Menormalkan kadar dianjurkan tanya jawab
batang dan trombosit trombosit dan batang - Makanan yang
rendah pada status normal Tempat : R.konsultasi
tidak dianjurkan
atau R. Rawat inap
- Isi piringku
- Interaksi obat Media : leaflet
yang diberikan
Waktu : 15-30 menit
dengan zat gizi

Menu
E P L KH
total kecukupan 2083 72,9 67 350,2
toleransi 95,37 89,1 110 106,9
kebutuhan gizi dalm sehari 2184 81,9 61 327,6

waktu makanan bahan URT GR E P L KH

0, 38,
pagi bubur telur beras 2 lembar 50 178,5 4,2 9 6
88,50 7,1 6,
telur ayam 1/2 bh 50 6 3 2 0,4
kacang tanah 2,0 4, 1,9
rebus 1 gelas 15 54 3 7 2
0,4 0, 3,7
wortel 3 buah 45 16,65 5 3 4
0,2
daun bawang 15 4,8 7 0 1,1
0,8 0, 1,3
kecap kecap 15 10,65 6 2 5
8, 10,
susu 250 152,5 8 8 8
40,94 0,2 0, 10,
buah apel 60 1 1 3 5
0, 2,8
sayur rebus labu siam rebus 60 20,4 2,4 2 2
15,15 1,2 0, 2,0
tomat 60 8 6 4 8
Bumbu kuning
353,1 14, 47,
total 1 9 12 1
selingan jam 0,4 0, 5,9
10:00 roti roti 40 99,2 4 1 5
 0,0 8, 0,0
margarine 10 72 6 1 4
secukupny 86,51 6,9 6, 0,3
telur a 50 7 7 1 9
8, 5,9
total 171,2 0,5 2 9

nasi ayam 0, 77,

pagi teriaki nasi tim 2 lembar 100 120 2,4 4 1
3,6
ayam suir 1/2 bh 20 59,6 4 5 0
kacang tanah 2,0 4, 1,9
rebus 1 gelas 15 54 3 7 2
0,4 0, 3,7
wortel 3 buah 45 16,65 5 3 4
0,2
daun bawang 15 4,8 7 0 1,1
0,8 0, 1,3
kecap kecap 15 10,65 6 2 5
89,64 0,9 0, 23,
buah pisang mas 60 7 9 1 7
250,2 8,5 82,
total 5 2 10 8
agar - agar 0, 24,
selingan coklat coklat bubuk 50 155,5 4 3 5
gula pasir 50 197 0 0 47

0, 71,
total 352,5 4 3 5
0, 57,
malam semur ayam nasi tim 2 lembar 75 90 1,8 3 8
205,5 12,
ayam 40 2 6 10 0
0,5 1,6
jamur tiram 1 gelas 30 9 7 0 5
0,4 0, 3,7
wortel 3 buah 45 16,65 5 3 4
61,33 0,6 0, 16,
pepaya pepaya 100 3 7 3 3
8, 10,
susu 250 152,5 8 8 8

total 382,5 16 11 79,

5