RUMAH SAKIT BUN

Jl. Kosambi Timur Raya No. 2 RT 011/004

Kel. Kosambi Timur Kec. Kosambi, Tangerang

ASUHAN GIZI PASIEN DEWASA

Nama : Ruang/Kamar :
Umur : No. Reguler :
JK : Alamat :

ASSESMEN

1. Diagnosa Medis :
2. Skrining Lanjutan
Parameter Skor Parameter Skor Parameter Skor
Skor IMT Kehilangan BB yang tidak Efek Penyakit Akut
- IMT >20 (obesitas >30) 0 direncanakan 3-6 bulan - Ada Asupan nutrisi
- IMT 18.5 – 20 1 terakhir > 5 hari 0
- IMT < 18.5 2 - BB hilang <5% 0 - Tidak ada asupan
- BB hilang 5-10% 1 nutrisi > 5 hari 1
- BB hilang > 10% 2
JUMLAH
Interprestasi skor = 0 = Resiko Rendah/Ringan 1 = Resiko Sedang/Menegah
>2 = Resiko Tinggi/Berat
3. Client History (CH)
RPD = DM/HT/CVA/PJK/Ginjal/Gastritis/Hepatitis Merokok =+/- Alkohol = +/-
4. Food History (FH)
Alergi Makanan Ya Tidak Ya Tidak Pola Makan dan Recall :
Telur Udang - Makan teratur, tidak teratur.....kali sehari
Susu Sapi dan produk - Makanan paling di sukai/Tidak
Ikan
olahannya disukai...................................................
Kacang kedelai/kacang Lainnya - Asupan hari ini 0% / 25% / 50% / 75% /
tanah 100% kebutuhan
- Diet awal = Ns/Tim/BK/BH
5. Antropometri Data (AD) Status Gizi (IMT)
BB :...............Kg UWB <17.0
TB :...............cm UWR 17.0-18.4
IMT :................kg/m2 NORMAL 18.5-25
OWR 25.1-27.0
OWB >27.0
6. Biokimia Data (BD)

7. Klinik/Fisik Data (PD)

Suhu : Tensi : Nadi: Keadaan umum :
DIAGNOSA GIZI
Kode Problem Etologi Sign/Symtomps
NO. 1.1 Tidak ada diagnosa gizi untuk saat ini
NI-1.2 Peningkatan kebutuhan energi ekspenditur terkait dengan infeksi/hipermetabolisme/post op
ditandai dengan Lekositosis/suhu tubuh/sepsis/luka operasi
NI-2.1 Kekurangan intake makanan dan minuman oral terkait dengan faktor fisiologis ditandai dengan
intake kurang/penurunan berat badan/anorexia/gangguan absorbsi/.....................
NI-5.1 Peningkatan kebutuhan cairan terkait dengan diare/muntah/vomiting/hiperthermi
NI-5.4 Penurunan kebutuhan natrium terkait dengan hipertensi/odema
NI-5.4 Penurunan kebutuhan Cholesterol/Purin/Lemak/Serat/Kalium terkait dengan perubahan
metabolisme/gagal jantung/gagal ginjal/gagal fungsi hati/gangguan pencernaan ditandai dengan
Cholesterol tinggi/Asam Urat Tinggi/BUN/SC tinggi/SGOT, SGPT tinggi, kalium tinggi
NI-5.10.1 Kekurangan intake Fe terkait dengan faktor fisiologis/kurang pengetahuan tentang makanan tinggi
Fe ditandai dengan Hb rendah
NI-5.6.2 Kelebihan intake lemak/Cholesterol/Purin terkait dengan kurang pengetahuan dalam pemilihan
 makanan sehat di tandai dengan sering mengkonsumsi lemak tinggi/TG/Cholesterol/Asam Urat tinggi

NI-5.5 Ketidak seimbangan zat gizi yang disebabkan oleh kurangnya pengetahuan yang berhubungan
dengan zat gizi terkait dengan kebiasaan mengkonsumsi makanan pedas, asam, berlemak di tandai
dengan rasa nyeri pada ulu hati
NI-5.8.3 Asupan jenis karbohidrat tidak sesuai terkait dengan kurang pengetahuan yang kurang tentang
karbohidrat sederhana/tidak mau merubah pola makan pola makanan ditandai dengan
hipoglikemia/hiperglikemia
NI-5.6.3 Asupan jenis protein (purin) tidak tepat terkait dengan pengetahuan kurang tentang BM sumber
purin ditandai asam urat
NC-2.2 Perubahan nilai laboratorium (gula darah, Leukosit/...........................) terkait dengan gangguam
fungsi endoktrin/infeksi ditandai dengan gula darah/leukosit/................... tinggi
NC-3.1 Berat badan kurang terkait dengan pola makan salah /intake kurang/peningkatan kebutuhan ditandai
dengan IMT kurang dari standar
NC-3.3 Berat badan lebih terkait dengan pola makan salah/kelebihan intake/aktivitas kurang ditandai dengan
IMT diatas standar
NB-1.5 Kekeliruan pola makan terkait dengan pengetahuan kurang tentang makanan sehat dan gizi ditandai
dengan intake makan berlebih/kurang/suka gorengan dan makana berlemak lainnya
RENCANA INTERVENSI
1. Tujuan : (bisa pilih lebih dari satu sesuai diagnosis gizi atau mengisi yang belum ada pada daftar)
No Tujuan Target waktu Target hasil % Keb.sehari
a. Meningkatkan/mengurangi asupan Energi 1x24 jam Min/Max 100%-75%-50%-25%
b. Meningkatan/mengurangi asupan Protein 1x24 jam Min/Max 100%-75%-50%-25%
c. Meningkatan/mengurangi asupan Lemak 1x24 jam Min/Max 100%-75%-50%-25%
d. Meningkatan/mengurangi asupan KH 1x24 jam Min/Max 100%-75%-50%-25%
e. Meningkatan/mengurangi asupan Purin 1x24 jam Min/Max 100-150 mg/100 gr bm
f. Meningkatan/mengurangi asupan Cholesterol 1x24 jam Min/Max 300 mg
g. Meningkatan/mengurangi asupan Natrium 1x24 jam 1 gr/ 2 gr/ 3 gr/ 4 gr
h. Meningkatan/mengurangi asupan Fe 1x24 jam Min/Max 100%-75%-50%-25%
i. Meningkatan/mengurangi asupan Serat 1x24 jam Min/Max 23 mg- 25 mg
j. Meningkatan/mengurangi asupan Cairan 1x24 jam Sesuai kebutuhan
k. Meningkatan/menurunkan Berat Badan 1 bulan Min/Max 2 kg
l. Meningkatan pengetahuan tentang 2x24 jam Mengetahui bahan makanan yang
makanan/gizi seimbang/makanan yang boleh dan tidak boleh
dianjurkan dan dilarang
m.
2. Prinsip Diet : TETP/ R.KH / R.Prot / R.Lemak / R.chol / R.Purin / R.Garam / R. Serat / R. Sisa/ DM /
Tinggi Kalium / Fe / DL
3. Kebutuhan Zat Gizi
Energi (Kcal) Protein Lemak Karbohidrat
1300 41,7 28,5 217,8
1500 47,3 34,3 253
1700 49,8 36,3 300,6
1900 53,9 38,8 328,4
2100 65,5 45,9 377,4
2300 67,8 50,9 395,7

4. KONSISTENSI DIET
NASI / TIM / BK / BH
RENCANA MONITORING DAN EVALUASI
Antropometri : Perubahan berat badan bila pasien memungkinkan untuk ditimbang
Biokimia : Gula Darah // Cholesterol / TG / Asam Urat / Hb / Trombosit .........
Klinis : Tensi / keseimbangan cairan / kesadaran / suhu .......................................................
Diet / Asupan : Energi / Protein / Lemak / KH / Kalium / Natrium / Cholesterol / Purin / Fe.................
Dilakukan : Setiap hari / 3 hari sekali / ...........................
IMPLEMENTASI
1. Pemberian Diet : ..............................................................................................................................
2. Edukasi Gizi : Diet DM / TETP / RS / R.Purin / Diet Ginjal / Alergi / RG /.............................
Boleh / Tidak boleh membawa makanan dari luar Puskesmas
3. Kordinasi : Dokter / Perawat / Farmasi

Tangerang, .................................

Dietisien / Ahli Gizi