FORMULIR SKRINING GIZI

INSTALASI GIZI RS IZZA CIKAMPEK

Nama : Tanggal :

Umur : Jenis Kelamin : L / P

No. RM: Ruang Perawatan :

Diagnosis Penyakit :
Status Gizi : BB : TB: IMT:
Resiko Malnutrisi :
a. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir ?
Jawaban : Skor
- Tidak ada 0
- Tidak yakin 2
- Ya ada penurunan BB sebanyak :
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin 2
b. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
- Tidak 0
- Ya 1
Total skor :
c. Pasien dengan diagnosa khusus Ya Tidak
(kondisi khusus : pasien dengan penurunan imunitas, penyakit GGK
hemodialisa, geriatri, kanker kemoterapi, luka bakar, DM, penurunan fungsi
ginjal berat, sirosis hepatis, transplantasi, cidera kepala berat, pnemonia berat,
stroke, bedah digestif, patah tulang pinggul, dll)
Bila skor 2 dan atau pasien dengan kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut
oleh tenaga gizi.
Sudah dibaca dan diketahui oleh tenaga gizi Ya Tidak (ttd)
Catatan :
- Skore 0-1 resiko malnutrisi rendah
- Skore 2-3 resiko malnutrisi sedang
- Skore 4-5 resiko malnutrisi tinggi
 Nama : Jenis Kelamin : L/P

Ruangan : Aktifitas :

Umur : BB : TB:
ASUHAN GIZI ANAK Diagnosis Medis :

RIWAYAT GIZI

Kebiasaan Makanan Utama : -Pagi : Ya/Tidak -Siang : Ya/Tidak -Malam : Ya/Tidak

Kebiasaan selingan/ngemil : ..............kali/hari

Ada alergi terhadap makanan :.........................................Ada pantangan terhadap makanan...............

Gangguan Gastrointestinal : Anoreksia Mual Muntah Diare Kesulitan menelan

Kesulitan Mengunyah Konstipasi Gangguan gigi geligi

Data Sosial Ekonomi :

Lain-lain :

RIWAYAT MAKAN BAYI / 0-12 bulan (KUALITAS &

RECALL 24 JAM
KUANTITAS)..........................................................

Bahan Makanan Yang Biasa Dikonsumsi (Sebutkan Makan Pagi :

bahan makanannya)
Snack Pagi :
Hari/Minggu/Bulan
Makan Siang :
1. Makanan pokok :
Snack Sore :

2. Lauk Hewani : Makan Sore :

Snack Malam :
3. Lauk Nabati :
Nilai Gizi :

Energi :.............kkal (........%)

4. Sayuran :
Protein : ..............g (........%)

Lemak : ..............g (........%)

5. Buah-buahan :
KH : ............. .g (........%)

ASSESMEN GIZI

Antropometri Biokimia
Klinik / Fisik Riwayat Gizi, Riwayat Penyakit dll

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI

Kebutuhan Kalori sehari (Penuntun Diit Anak)

Gol umur Pria Wanita Gol umur Pria Wanita

(tahun) (kcal/KgBB) (kcal/KgBB) (tahun) (kcal/KgBB) (kcal/KgBB)

0-1 110 - 120 110 120 6-9 80 - 90 60 80

1-3 100 100 10 - 13 50 - 70 40 55

46 90 90 14 18 40 - 50 40

MONITORING DAN EVALUASI

MASALAH / TINDAK
ASUPAN ZAT GIZI PARAF
TANGGAL

PERKEMBANGAN LANJUT

ENERGI PROTEIN LEMAK KH

(Kcal) (g) (g) (g)
 Nama : Jenis Kelamin : L/P

Ruangan : Aktifitas :

Umur : BB : TB:
ASUHAN GIZI DEWASA Diagnosis Medis :

RIWAYAT GIZI

Kebiasaan Makanan Utama : -Pagi : Ya/Tidak -Siang : Ya/Tidak -Malam : Ya/Tidak

Kebiasaan selingan/ngemil : ..............kali/hari

Ada alergi terhadap makanan :.........................................Ada pantangan terhadap makanan...............

Gangguan Gastrointestinal : Anoreksia Mual Muntah Diare Kesulitan menelan

Kesulitan Mengunyah Konstipasi Gangguan gigi geligi

Data Sosial Ekonomi :

Frekuensi Makan SMRS : Makan > 3x / hari Makan < 3x / hari

Bahan Makanan Yang Biasa Dikonsumsi

RECALL 24 JAM
(Sebutkan bahan makanannya)

Makan Pagi :

1. Makanan pokok : Snack Pagi :

Makan Siang :
2. Lauk Hewani :
Snack Sore :

3. Lauk Nabati : Makan Sore :

Snack Malam :
4. Sayuran :
Nilai Gizi :

Energi :.............kkal (........%)

5. Buah-buahan :
Protein : ..............g (........%)

Lemak : ..............g (........%)

KH : ............. .g (........%)

ASSESMEN GIZI

Antropometri Biokimia
Klinik / Fisik Riwayat Gizi, Riwayat Penyakit dll

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI

Kebutuhan Kalori sehari (Penuntun Diit)

BEE (Harris Benedict)

BEE (Pria) = 66 + (13,7x.....kg) + (5 x ......cm) (6,8 x ......tahun) =....................

TEE = BEE X FA X FS => TEE = ..................... X ............ X ............ = ...................

BEE (Wanita) = 665 + (9,6 x ...kg) + (1,7 x ...cm) (4,7 x ...tahun)= ...................

TEE = BEE X FA X FS => TEE = ........................ X ......... X ............. = ...................

MONITORING DAN EVALUASI

Tanda Tangan (Petugas Gizi)