YAYASAN KRISTEN KESEJAHTERAAN MARDI RAHAYU Nama ……………………………………………………….

RS MARDI RAHAYU Tanggal Lahir …………………………………………….

Jl.Agil kusumadya 110 Alamat ………………………………………………………
Tlp.(0291) 438234,438398,088802530101
Kudus - Jawa Tengah 59346 No.Rekam Medis ……………………………………..

SKRINING ASUHAN GIZI PASIEN DEWASA RAWAT INAP

Tanggal Pengkajian :

A. SKRINING AWAL

NO DESKRIPSI FAKTOR RISIKO JAWABAN

1. IMT <20,5 kg/m2 atau LLA < 23,5 cm Ya Tidak
2. Berat badan turun dalam 3 bulan terakhir Ya Tidak
3. Asupan makan turun dalam 3 bulan terakhir Ya Tidak
4. Menderita sakit berat (pernah rawat inap/terapi Intensif Ya Tidak
Bila ada salah satu jawaban (Ya),lakukan skrining lanjut

B. SKRINING LANJUT

N DESKRIPSI FAKTOR RISIKO S

O K
O
R
1 Gangguan Status Gizi
.
a. BB turun > 5% dalam 3 bulan terakhir atau 1
asupan makan <75% dari kebutuhan
normal minggu lalu atau pasien kegemukan
(IMT 25,1-30 kg/m2)
b. IMT 18,5-20,4 kg/m2 atau BB turun > 5% 2
dalam 2 bulan terakhir atau asupan
makan < 50% dari kebutuhan normal
minggu lalu atau pasien obesitas ringan
(IMT 30,1-35kg/m2)
c. IMT < 18,5 kg/m2 atau BB turun > 5% 3
dalam 1 bulan terakhir atau asupan
makan < 25% dari kebutuhan normal
minggu lalu atau pasien obesitas
sedang/berat (IMT > 35 kg/m2)
2 Kegawatan Penyakit
.
a. Bedah 1
tulang/minor,tonsillitis,apendiksitis,struma,di
are akut,konstipasi,infeksi
Form/MP/GIZ/0401/Rev.00
 saluran kemih,katarak bukan
komplikasi,anemia,demam berdarah,luka
bakar
ringan,infeksi ginjal
(glomerulonefritis),ISPA,rematoid
arthritis,post
partum,infeksi kandungan,pasien
ambulansi,kebutuhan gizi meningkat
makanan
oral dan suplemen
b. Penyakit 2
jantung/komplikasi,DM/komplikasi,hipertens
i,asites/oedema,hiperurise

mia,hiperlipidemia,hiperkolesterolemia,hipert
iroid,gondok,diare kronik,hepatitis,
infeksi/batu
empedu,dyspepsia/gastritis,sepsis,tumor/kank
er,TBC,AIDS,haemo
roid,luka bakar sedang,leukemia,batu
ureter/ginjal,leukemia,GGK,komplikasi ke
hamilan,gout arthritis,pasien bed rest
total,kebutuhan gizi meningkat,pasien
dengan sonde.
c. Trauma/luka kepala,fraktur 3
pinggang,bedah mayor
abdomen,stroke,sirosis,penyakit paru
obstruksi kronik
(COPD),transplantasi,dialysis,luka bakar
berat,pasien ICU,makanan parenteral

YAYASAN KRISTEN KESEJAHTERAAN MARDI RAHAYU Nama ……………………………………………………….

RS MARDI RAHAYU Tanggal Lahir …………………………………………….
Jl.Agil kusumadya 110 Alamat ………………………………………………………
Tlp.(0291) 438234,438398,088802530101
Kudus - Jawa Tengah 59346 No.Rekam Medis ……………………………………..

NO DESKRIPSI/FAKTOR RISIKO SKOR

3. Umur > 70 tahun (geriatri) 1

Total skor
Skor > 3 = pasien berisiko gizi dan memerlukan asuhan gizi terstandar
Skor < 3 = pasien di skrining ulang setelah 7 hari

C. REKOMENDASI NUTRISIONIS / DIETISIEN

Form/MP/GIZ/0401/Rev.00
Pasien memerlukan / tidak memerlukan Asuhan Gizi Terstandar *)

*) Coret yang tidak perlu

Nutrisionis/Dietisien

(…………………..)

PETUNJUK PENGISIAN SKRINING ASUHAN GIZI PASIEN DEWASA

RAWAT INAP

1. Kolom identitas pasien diisi dengan identitas pasien dengan cara menempelkan stiker

identitas pasien pada kolom tersebut.

2. Tanggal pengkajian diisi dengan tanggal saat melakukan skrining.

3. Pada kolom skrining awal (point A), ada 4 pernyataan dari nomor 1 sampai dengan nomor

dengan pilihan jawaban Ya atau Tidak. Jika jawaban Ya maka lingkari jawaban yang

dipilih. Jika jawaban Tidak maka lingkari jawaban yang dipilih.

4. Pada kolom skrining lanjut (point B) ada 3 pertanyaan yaitu

Form/MP/GIZ/0401/Rev.00
 a. Gangguan status gizi terdiri dari 3 pilihan dengan skor 1,2 dan 3. Dipilih sesuai dengan

kondisi pasien dan lingkari skornya pada kolom skor.

b. Kegawatan penyakit terdiri dari 3 pilihan dengan skor 1,2 dan 3. Dipilih sesuai dengan

kondisi pasien dan lingkari skornya pada kolom skor.

c. Jika usia pasien > 70 tahun (geriatri) maka lingkari skornya yaitu 1

5. Kolom jumlah skor diisi dengan total skor dari skrining lanjut

6. Rekomendasi nutrisionis/dietisien (point C) diisi sesuai dengan kriteria total skor

7. Pada akhir skrining ditulis tanda tangan dan nama terang petugas yang

melakukan skrining.

Form/MP/GIZ/0401/Rev.00