Anda di halaman 1dari 7

KUESIONER SISA MAKAN PASIEN

TGL 28 SEPTEMBER 2019

PASIEN DI LANTAI 8 (PASIEN VIP)

NAMA PASIEN/MR :

DIET :

JAM MAKAN : BF

JENIS MENU SISA MAKAN


UTUH 3/4 1/2 1/4 HABIS
HAVERMOUTH
BUBUR AYAM
RICA
NASI TIM AYAM
BUBUR KACANG
HIJAU
SUSU/TEH
TELUR
JUS
Jumlah
Dikalikan dgn 0 1 2 3 4
total
Audit skor : total nilai x 100%:jumlah jenis menux4 =

JAM MAKAN : LUNCH

JENIS MENU SISA MAKAN


UTUH 3/4 1/2 1/4 HABIS
NASI/TIM/KENTANG/BUBUR
ACAR TELUR
PUYUH+TEMPE
AYAM PANGGANG
PADANG
SUP KOMBINASI
Jumlah
Dikalikan dgn 0 1 2 3 4
total
Audit skor : : total nilai x 100%:jumlah jenis menux4 =

JAM MAKAN : DINNER

JENIS MENU SISA MAKAN


UTUH 3/4 1/2 1/4 HABIS
NASI/TIM/KENTANG/BUBUR
IKAN BUMBU
TAUCO+TAHU
TELUR BUMBU BALI
SAYUR KARE
Jumlah
Dikalikan dgn 0 1 2 3 4
total
Audit skor : : total nilai x 100%:jumlah jenis menux4 =
KUESIONER SISA MAKAN PASIEN

TGL 28 SEPTEMBER 2019

PASIEN KELAS I

NAMA PASIEN/MR :

DIET :

JAM MAKAN : BF

JENIS MENU SISA MAKAN


UTUH 3/4 1/2 1/4 HABIS
HAVERMOUTH
BUBUR AYAM
RICA
NASI TIM AYAM
BUBUR KACANG
HIJAU
SUSU/TEH
TELUR
JUS
Jumlah
Dikalikan dgn 0 1 2 3 4
total
Audit skor : total nilai x 100%:jumlah jenis menux4 =

JAM MAKAN : LUNCH

JENIS MENU SISA MAKAN


UTUH 3/4 1/2 1/4 HABIS
NASI/TIM/KENTANG/BUBUR
ACAR TELUR
PUYUH+TEMPE

SUP KOMBINASI
Jumlah
Dikalikan dgn 0 1 2 3 4
total
Audit skor : : total nilai x 100%:jumlah jenis menux4 =

JAM MAKAN : DINNER

JENIS MENU SISA MAKAN


UTUH 3/4 1/2 1/4 HABIS
NASI/TIM/KENTANG/BUBUR
IKAN BUMBU
TAUCO+TAHU

SAYUR KARE
Jumlah
Dikalikan dgn 0 1 2 3 4
total
Audit skor : : total nilai x 100%:jumlah jenis menux4 =
KUESIONER SISA MAKAN PASIEN

TGL 28 SEPTEMBER 2019

PASIEN KELAS 2,3 DAN PASIEN BPJS

NAMA PASIEN/MR :

DIET :

JAM MAKAN : BF

JENIS MENU SISA MAKAN


UTUH 3/4 1/2 1/4 HABIS
BUBUR KACANG
HIJAU

SUSU/TEH
Jumlah
Dikalikan dgn 0 1 2 3 4
total
Audit skor : total nilai x 100%:jumlah jenis menux4 =

JAM MAKAN : LUNCH

JENIS MENU SISA MAKAN


UTUH 3/4 1/2 1/4 HABIS
NASI/TIM/KENTANG/BUBUR
ACAR TELUR
PUYUH+TEMPE

SUP KOMBINASI
total
Dikalikan dgn 0 1 2 3 4
total
Audit skor : : total nilai x 100%:jumlah jenis menux4 =

JAM MAKAN : DINNER

JENIS MENU SISA MAKAN


UTUH 3/4 1/2 1/4 HABIS
NASI/TIM/KENTANG/BUBUR
IKAN BUMBU
TAUCO+TAHU

SAYUR KARE
Jumlah
Dikalikan dgn 0 1 2 3 4
total
Audit skor : : total nilai x 100%:jumlah jenis menux4 =
KUESIONER SISA MAKAN PASIEN

TGL 29 OKTOBER 2019

PASIEN DI LANTAI 8 (PASIEN VIP)

NAMA PASIEN/MR :

DIET :

JAM MAKAN : BF

JENIS MENU SISA MAKAN


UTUH 3/4 1/2 1/4 HABIS
Bubur ayam
oriental
Roti isi sosis
Sum-sum hijau
Lontong opor telur
Jus
Telur
Susu/teh
Jumlah
Dikalikan dgn 0 1 2 3 4
total
Audit skor : total nilai x 100%:jumlah jenis menux4 =

JAM MAKAN : LUNCH

JENIS MENU SISA MAKAN


UTUH 3/4 1/2 1/4 HABIS
Nasi/tim/bubur/kentang
Ayam bumbu kecap+tempe
Ikan bumbu mangut
Sayur bobor bayam labu
siam
Jumlah
Dikalikan dgn 0 1 2 3 4
total
Audit skor : : total nilai x 100%:jumlah jenis menux4 =

JAM MAKAN : DINNER

JENIS MENU SISA MAKAN


UTUH 3/4 1/2 1/4 HABIS
Nasi/tim/bubur/kentang
Telur bumbu rujak
Ayam panggang madu
Sup wortel makaroni
Jumlah
Dikalikan dgn 0 1 2 3 4
total
Audit skor : : total nilai x 100%:jumlah jenis menux4 =

KUESIONER SISA MAKAN PASIEN


TGL 29 OKTOBER 2019

PASIEN KELAS I

NAMA PASIEN/MR :

DIET :

JAM MAKAN : BF

JENIS MENU SISA MAKAN


UTUH 3/4 1/2 1/4 HABIS
Bubur ayam
oriental
Roti isi sosis
Sum-sum hijau
Lontong opor telur
Jus
Telur
Susu/teh
Jumlah
Dikalikan dgn 0 1 2 3 4
total
Audit skor : total nilai x 100%:jumlah jenis menux4 =

JAM MAKAN : LUNCH

JENIS MENU SISA MAKAN


UTUH 3/4 1/2 1/4 HABIS
Nasi/tim/bubur/kentang
Ayam bumbu kecap+tempe
Sayur bobor labu siam

Jumlah
Dikalikan dgn 0 1 2 3 4
total
Audit skor : : total nilai x 100%:jumlah jenis menux4 =

JAM MAKAN : DINNER

JENIS MENU SISA MAKAN


UTUH 3/4 1/2 1/4 HABIS
Nasi/tim/bubur/kentang
Telur bumbu rujak+tahu
Sup wortel makaroni

Jumlah
Dikalikan dgn 0 1 2 3 4
total
Audit skor : : total nilai x 100%:jumlah jenis menux4 =
KUESIONER SISA MAKAN PASIEN

TGL 29 OKTOBER 2019

PASIEN KELAS 2,3 DAN PASIEN BPJS

NAMA PASIEN/MR :

DIET :

JAM MAKAN : BF

JENIS MENU SISA MAKAN


UTUH 3/4 1/2 1/4 HABIS
Sum-sum hijau
The/susu

Jumlah
Dikalikan dgn 0 1 2 3 4
total
Audit skor : total nilai x 100%:jumlah jenis menux4 =

JAM MAKAN : LUNCH

JENIS MENU SISA MAKAN


UTUH 3/4 1/2 1/4 HABIS
Nasi/tim/bubur/kentang
Ayam bumbu kecap+tempe
Sayur bobor bayam+tahu

total
Dikalikan dgn 0 1 2 3 4
total
Audit skor : : total nilai x 100%:jumlah jenis menux4 =

JAM MAKAN : DINNER

JENIS MENU SISA MAKAN


UTUH 3/4 1/2 1/4 HABIS
Nasi/tim/bubur/kentang
Telur bumbu rujak+tahu
Sup wortel makaroni

Jumlah
Dikalikan dgn 0 1 2 3 4
total
Audit skor : : total nilai x 100%:jumlah jenis menux4 =

Anda mungkin juga menyukai