dr.

Luwiharsih, Msc

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

dr Luwiharsih, MSc
JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit
PENGALAMAN KERJA

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta ( 2001 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS (1995 – 2001)

 suatu cara utk mengukur mutu dari
suatu kegiatan

 merupakan variabel yg digunakan

utk menilai perubahan
pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 5
1. Sahih (valid) yi benar-2 dpt dipakai utk mengukur aspek yg akan
dinilai

2. Dapat dipercaya (reliable), yi mampu menunjukkan hasil yg sama

pada saat berulang kali, utk waktu sekarang maupun yg akan
datang

3. Sensitif yi cukup peka utk mengukur, sehingga jml nya tidak perlu
banyak

4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yg jelas,

tidak bertumpang tindih pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 6
 PENGUKURAN MUTU PERAN :
NASIONAL - DIREKTUR RS
- - PARA KA BID
- KOMITE PMKP
- PIC DATA

PENINGKATAN PENGUKURAN MUTU

MUTU PRIORITAS DI RS Sistem Manajemen data
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
- Validasi
- Feedback
PENGUKURAN MUTU - Publikasi
PRIORITAS UNIT
 Dikoordinasi & di
supervisi oleh
Komite/Tim PMKP

Disetujui
Dilaksanakan di
Program PMKP RS Pemilik/represen
unit kerja
tasi pemilik

Penanggung
jawab (PIC)
data

bandung 30 november 2017 8

10 mei 2017
 Permenkes tentang Pedoman Pengukuran Dan Evaluasi Mutu Pelayanan
Rumah Sakit:
12 Indikator Mutu Pelayanan RS
Kepatuhan Penggunaan
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien* 7
Formularium Nasional (FORNAS)*
Emergency Respon Time < 5
2 8 Kepatuhan Cuci Tangan*
menit
Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan* 9 Cedera Akibat Pasien Jatuh
Kepatuhan Terhadap Clinical
4 Penundaan Operasi Elektif 10 Pathway*
Ketepatan Jam Visite Dokter
5 11 Kepuasan Pasien dan Keluarga
Spesialis*
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Kecepatan Respon Terhadap
6 12
Laboratorium* Komplain*
* Indikator Kinerja Individu Direktur Utama RS UPT Vertikal dan Kepala Balai * Indikator Kinerja Terpilih
10 mei 2017
 Standar PMKP 5
RS memilih dan menetapkan prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan
dievaluasi dan indikator-indikator berdasarkan
prioritas tersebut

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 12

Standar TKRS 5.
Direktur RS memprioritaskan proses di RS yang
akan diukur, program PMKP yang akan
diterapkan, dan bagaimana mengukur
keberhasilan dalam upaya di seluruh RS

6 September 2017
 Pemilihan
Program PMKP Program
berdasar
RS prioritas PMKP
praktik

10 mei 2017
Misi RS dan Tujuan Strategi
RS (RS rujukan regional)
Data Permasalahan di RS
(komplain, Capaian
indikator, dll)
Sistem & Proses yg
bervariasi dlm penerapan
(Stroke)
Sistem yan klinis kompleks
yg perlu efisiensi (Stroke,
Jantung)
Dampak perbaikan sistem
ke seluruh unit di RS (Sistem
manajemen obat)
Riset Klinis & pendidikan
profesi kesehatan
PROGRAM PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN
PRIORITAS RS
• standarisasi proses
dan hasil asuhan
klinis pelayanan
prioritas (PPK-CP)
• pengukuran mutu
klinis, (IAK)
• Pengukuran mutu
manajerial (IAM)
• penerapan sasaran
keselamatan pasien
(IAM)
Bandung 29-30 Nov 15
 PENGUKURAN MUTU PRIORITAS

Direktur RS
Melakukan
koordinasi
Memilih &
Para Ka bid/divisi menetapkan
prioritas
pengukuran
mutu RS
Komite/Tim PMKP Memfasilitasi

bandung 30 november 2017

16
 Indikator area Indikator area DATA
klinis manajemen
(IAK) (IAM)
ANALISIS
Pengukuran DATA
mutu
PRIORITAS
DAMPAK
5 Panduan Praktik Indikator TERHADAP
Klinis yang di penerapan SKP EFISIENSI &
evaluasi (ISKP) EFEKTIFITAS
YAN
(kendali
mutu &
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1
biaya) 17
 Prioritas Pengukuran mutu
Peningkatan mutu
Pelayanan Prioritas RS
Jantung di RS

• PPK-CP yan
Program
jantung
peningkatan mutu
yan jantung di RJ, • Indikator mutu
RI, IGD, ICU utk yan
Jantung

Penerapan SKP
yan Jantung -->
Penerapan SKP 1,
2, 3, 4, 5, 6

15 Agustus 2917
 1. AMI
1. PPK-CP
2. Katerisasi
PROGRAM Pelayanan 2. Prosedur
PRIORITAS Jantung 3. Operasi katerisasi
jantung Prosedur operasi
4. ……

10 mei 2017
10 mei 2017
1. Aspirin received within 24 hours of arrival to the hospital for
patients having an acute myocardial infarction (AMI).

2. Aspirin prescribed at discharge for patients who had an

acute myocardial infarction.

3. ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) or ARB

(angiotensin receptor blocker) for patients who have LVSD
(Left Ventricular Systolic Dysfunction) after having an acute
myocardial infarction.
10 mei 2017
4. Adult smoking cessation advice/counseling given to patients who
had an acute myocardial infarction.

5. Beta-blocker prescribed at discharge for patients who had an acute

myocardial Infarction

6. Fibrinolytic Therapy diterima dalam waktu 30 menit kedatangan di RS

7. Primary PCI diterima dalam waktu 90 menit kedatangan di RS

8. Statin diresepkan pada pasien pulang

10 mei 2017
 SESUAI DENGAN PPK-
CP-PROSEDUR –
PEMILIHAN INDIKATOR MUTU ALGORITMA-STANDING
ORDER PASIEN AMI DI
RS

10 mei 2017
• Ketersedian obat --> aspirin, beta blocker,
ACEI/ARB,

10 mei 2017
• SKP 1 --> identifikasi pasien

• SKP 2

• SKP 3

• SKP 4

• SKP 5

• SKP 6

10 mei 2017
• PPK AMI

• Prosedur Kateterisasi

• Prosedur operasi

• ……….

• ………..

10 mei 2017
10 mei 2017
• Indikator mutu AMI no 1 sampai dengan 5 (program
prioritas)
• Indikator mutu : asesment pasien 24 jam --->
dipergunakan untuk OPPE dokter
• Jam visite dokter (masalah di ruang rawat inap)
• dll
10 mei 2017
Setiap indikator mutu
PROFIL INDIKATOR
dilengkapi dengan

10 mei 2017
a) judul indikator, h) frekuensi pengumpulan
b) definisi operasional, data,

c) tujuan, dimensi mutu, i) frekuensi analisa data

d) dasar pemikiran/alasan j) metodologi analisa data,

pemilihan indikator, k) sumber data
e) numerator, denominator, l) penanggung jawab
formula pengukuran, pengumpul data,
f) metodologi m) publikasi data.
pengumpulan data,
g) cakupan datanya (total
atau sampel)
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 30
JUDUL INDIKATOR,

DEFINISI OPERASIONAL,

TUJUAN

DIMENSI MUTU,  Efisiensi

 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Fokus kepada pasien
 Kesinambungan

DASAR PEMIKIRAN/ALASAN PEMILIHAN

INDIKATOR.

NUMERATOR
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 31
DENOMINATOR,

FORMULA PENGUKURAN.

METODOLOGI PENGUMPULAN DATA.  Retrospective

 Sensus Harian

CAKUPAN DATANYA (TOTAL ATAU

SAMPEL)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 32

FREKUENSI PENGUMPULAN  Harian
DATA,  Mingguan
 Bulanan
 Lainnya .................

FREKUENSI ANALISA DATA  Bulanan

 Triwulan
 Semester

NILAI AMBANG/STANDAR Diperlukan untuk analisis dng

membandingkan standar & utk
mengetahui capaian indikator

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 33

METODOLOGI ANALISA Statistik : Run Chart, Control Chart,
DATA, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dng
standar, dng praktik terbaik

SUMBER DATA/AREA Utk mengetahui lokasi data

MONITORING

PJ PENGUMPUL DATA

PUBLIKASI Internal :
DATA/desiminasi data Eksternal

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 34

 TEKNOLOGI INFORMASI SISTEM MANAJEMEN DATA
TERINTEGRASI

 Data indikator mutu unit

Integrasi seluruh
& prioritas
data di tingkat RS
 Insiden keselamatan
& unit meliputi :
pasien (IKP)
 Data Surveillance • pengumpulan
 Data Kecelakaan di RS • pelaporan
 Indikator kinerja staf • analisa
klinis • validasi dan
 Pengukuran budaya • publikasi
keselamatan
indikator mutu

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 35

 Program
Pmilihan Penyusunan Profil
Peningkatan
indikator mutu Indikator
mutu pelayanan

Pengumpulan
Analisis data
Hasil Capaian Data
(PMKP 7.1)
(PMKP 7)

Tercapai atau
SISTEM
ada Gap MANAJEMEN IT
DATA
Bandung 29-30 Nov 36
 Rencana
PDSA/cara lain
GAP perbaikan
(PMKP 11)
(PMKP 11)

Dampak
Tercapai
Sustainability perbaikan
indikator mutu
(PMKP 7,2)

Kendali mutu &

kendali biaya
(PMKP 7.2)

Bandung 29-30 Nov 37

 Metode statistik
• IAK DIBANDINGKAN - Run chart
• Didlm RS/tren
• IIL/ILM - - Control Chart
• Dng rs lain
• IAM • Dng standar - Pareto
• ISKP • Dng praktik terbaik - Bar Diagaram

Pengumpulan
Analisis data Pelaporan
data

Validasi data
Untuk IAK baru/ada
perubahan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

10 mei 2017
• Control charts help track a process
• Graphical “alert” to process owners if a process moves out of “control”
or established limits

Max: 6 hours
6
Hours

0
Min: N/A
Time from Blood Draw to Lab Result

40
• Data ditampilkan dalam
grafik.
• Mudah utk melihat trend
• Easy to “eye-ball”
• Tidak ideal untuk analisis
statistik.

M Tu W Th F

41
250

200 •Shows relative impact

•Easy to construct
150 •Visually powerful

100

50

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

42
 Kendali
Mutu Dampak
Analisis mutu &
Prioritas Perbaikan
biaya

10 mei 2017
Benchmarking adalah proses data terarah yang sistematis, perbaikan terus-
menerus yang melibatkan internal dan/atau eksternal membandingkan kinerja
untuk mengidentifikasi, mencapai dan mempertahankan praktek terbaik.' Hal
ini mengharuskan mengukur dan mengevaluasi data untuk menetapkan
patokan atau tingkat kinerja target untuk mengevaluasi kinerja saat ini dan
membandingkan patokan-patokan ini atau metrik-metrik kinerja dengan data
yang sama yang disusun oleh organisasi lainnya, termasuk fasilitas-fasilitas
praktek yang terbaik. Ini berfungsi sebagai dasar untuk menerjemahkan data
ke dalam tindakan dengan memberitahu inisiatif-inisiatif perbaikan kinerja.
10 mei 2017
• Internal Benchmarking

• External Benchmarking in the Era of Health Care

Reform

• Kombinasi Internal dan Eksternal

10 mei 2017
• Pilih indikator yang mana yang akan dibandingkan --> saran indikator
mutu nasional
• Yang perlu disamakan : numerator, denumrator, metode
pengumpulan data, cakupan (total populasi/sampel), formula
perhitungan
• Apakah RS sejenis ? --> aple to aple
• Pada waktu analisa apakah diperlukan penyesuaian risiko (Risk
adjustment)

10 mei 2017
 Permenkes tentang Pedoman Pengukuran Dan Evaluasi Mutu Pelayanan Rumah Sakit:

12 Indikator Mutu Pelayanan RS

Kepatuhan Penggunaan
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien* 7
Formularium Nasional (FORNAS)*
Emergency Respon Time < 5 Kepatuhan Cuci Tangan*
2 8
menit
Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan* 9 Cedera Akibat Pasien Jatuh
Kepatuhan Terhadap Clinical
4 Penundaan Operasi Elektif 10 Pathway*
Ketepatan Jam Visite Dokter
5 11 Kepuasan Pasien dan Keluarga
Spesialis*
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Kecepatan Respon Terhadap
6 12
Laboratorium* Komplain*
* Indikator Kinerja Individu Direktur Utama RS UPT Vertikal dan Kepala Balai * Indikator Kinerja Terpilih
Langkah pertama dalam tahap analisis data adalah tim pembandingan harus menentukan
apakah data tersebut perlu mendapatkan penyesuaian risiko. Penyesuaian risiko adalah
sebuah alat statistik yang menghitung perbedaan (variation) dalam populasi. Sebagai
contoh, sebuah RS dapat menggunakan penyesuaian risiko untuk menunjukkan bahwa
sebuah perbandingan kinerja antara dua penyedia adalah adil, walaupun pada
kenyataannya, satu kelompok RS mempunyai beban sebagian besar pasien lansia dengan
beberapa kondisi kronis, sementara RS lainnya memiliki beberapa kasus yang tidak begitu
kurang parah. Ketika memeriksa penggunaan sumber daya dan hasil kesehatan yang
terkait dengan kedua penyedia layanan ini, maka dengan penyesuaian risiko akan
memungkinkan RS untuk memperhitungkan perbedaan antara kedua penyedia layanan
tersebut.
– Pembatasan (restriction): Metode ini melibatkan pengeculian (exclusion)
terhadap pasien tertentu dari sebuah analisis. Meskipun hal ini memastikan
adanya populasi yang lebih homogen, namun hal ini dapat menyebabkan
kekhawatiran tentang ukuran sampel yang kecil.
– Stratifikasi (stratification): Stratifikasi melibatkan pembagian data menjadi beberapa
kelompok kecil. Contohnya adalah mengelompokkan data yang ditentukan berdasar
kelompok usia di mana angka kematian adalah hasil yang diminati. Ketika organisasi
menggunakan stratifikasi untuk melakukan penyesuaian risiko, maka RS harus
mempertimbangkan untuk melakukan stratifikasi ukuran menjadi satu atau dua kategori
faktor risiko utama, seperti usia, jenis kelamin, atau pasien dengan diabetes dan pasien
tanpa diabetes.
• Regresi multivariabel (multivariable regression): Pada kasus tertentu, stratifikasi tidak
dimungkinkan untuk digunakan karena metode ini hanya dapat digunakan untuk
menangani sedikit variabel pada satu waktu. Regresi multivariabel melibatkan
penggunaan model statistik, seperti teknik regresi logistik, untuk menyesuaikan
beberapa faktor risiko pasien. Seperti misalnya, sebuah organisasi dapat
menggunakan regresi multivariabel saat organisasi melakukan analisis keefektifan
dari sebuah program manajemen gagal jantung dan dapat menyesuaikan
beberapa faktor pasien, termasuk usia, jenis kelamin, berat badan, etnisitas, diet,
dan faktor lainnya. Regresi multivariabel memainkan peran sentral dalam begitu
banyak strategi penyesuaian risiko. Dengan menggunakan paket perangkat lunak
statistik, hal ini bisa sangat membantu saat organisasi melakukan jenis analisis ini.
• Salah satu jenis penyesuaian risiko yang sering digunakan adalah penyesuaian campuran kasus.
Metode ini memungkinkan organisasi melakukan sebuah perbandingan yang valid antara data hasil
dalam satu RS atau antar RS. Dalam penyesuaian campuran kasus ini, semua faktor risiko yang
relevan dan signifikan secara statistik (prediktor hasil yang dinginkan) diidentifikasi dengan
menggunakan data dari pasien di semua RS. Berbagai faktor risiko kemudian dikelompokkan dan
digunakan untuk membuat sebuah model statistik yang memprediksi hasilnya. Prediksi tersebut
digunakan untuk menghitung tingkat hasil yang diharapkan untuk sebuah RS keseluruhan. Langkah
terakhir adaah membandingkan tingkat hasil yang diharapkan dari setiap organisasi dengan tingkat
hasil pengamatan sebenarnya untuk mengevaluasi apakah hasil pengamatan lebih besar dari atau
kurang dari yang diharapkan, dengan mengingat pengalaman pasien di semua organisasi. Sebuah
Rasio Mortalitas Standar dapat digunakan; namun demikian, ada metode-metode lain yang bisa
digunakan.
10 mei 2017