PERAN PENILAIAN

KINERJA STAF KLINIS

DALAM PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN
DR.Dr.Sutoto,
KAR
S
M.Kes
 SNARS EDISI
1
1. STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
1. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan
(ARK)
2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
3. Asesmen Pasien (AP)
4. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
6. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
7. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)
2. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
8. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
9. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
10. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
11. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
12. Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)
13. Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
LANJUTAN
…3. SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
1. SASARA 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar
N 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
2. SASARA 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang
N
diwaspadai (High Alert Medications)
harus
3. SASARA
4. SASARAN : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur
4 Nbenar, pembedahan
yang pada pasien yang
5. benar.
SASARA 5 : Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan
N kesehatan
4. 6. SASARA NASIONAL
PROGRAM 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
N
4. Program Menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi.
5. Program Menurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS.
6. Program Menurunan Angka Kesakitan TB
7. Penyelenggaraan Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA)
8. Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri
5. INTEGRASI PELAYANAN DALAM PENDIDIKAN KLINIS DI RUMAH
SAKIT
 Sasaran Keselamatan
Pasien
Standar Pelayanan
STANDARISAS Berfokus
I Struktu Pasien
r/ Standar Manajemen
input RS
PENINGKATAN MUTU Program Nasional
RS dalam SNARS Prose
s Integrasi Pendidikan
Edisi 1.1 kesehatan dalam
pelayanan di RS
Outpu
t Kepatuhan impelementasi
PENGUKUR
standar dipantau dng
AN
menggunakan Indikator
MUTU Mutu
Standarisasi menggunakan
Pendekatan manajemen
risiko

4
KONSEP PENINGKATAN MUTU DALAM
SNARS EDISI 1
Indikator
Indikator Mutu • IAK * Input
Nasional • IA * Proses
M * Output/
Indikato Indikator Mutu *
Outcom
r Mutu Prioritas RS SKP
e

Indikator mutu Unit/ • Unit kerja di RS :

Penilaian kinerja unit/IKU IRJ, IRI, dll
• Unit yg di
(PMKP 6, TKRS 11.1)
outsourcing (TKRS)

Penilaian • Dokter
kinerja Represent • Perawat
asi pemilik • PPA
lainnya
Penilaian Direktur RS
• Staf klinis
kinerja Staf Klinis lainnya
individu/I
KI Staf non Klinis/ Sistem Kinerja
Pegawai
KKS pegawai RS
&
TKRS
6 feb 5
2019
 PENILAIAN KINERJA STAF
• KLINIS
DISARANKAN BERBASIS TEKNOLOGI INFORMASI mulai
dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi,
serta publikasi data
• MEMILIKI SISTEM MANAJEMEN DATA TERITEGRASI TD:
– Indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas RS
– Pelaporan insiden keselamatan pasien
– Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila
monitoring kinerja menggunakan indikator
mutu)
– Data hasil pengukuran budaya keselamatan
 Standar PMKP
2.1
Rumah Sakit menyediakan teknologi dan
dukungan lainnya untuk mendukung
sistem manajemen data pengukuran mutu
terintegrasi sesuai dengan perkembangan
teknologi informasi.
No Elemen penilaian PMKP 2.1
1. RS mempunyai regulasi sistem manajemen data
program PMKP yang terintegrasi meliputi data a) sampai
dengan f)
dimaksud dan tujuan. (R) --> : Panduan sistem
manajemen
data
2. RS menyediakan teknologi, fasilitas dan dukungan lain
untuk
menerapkan sistem manajemen data di RS sesuai
dengan sumber daya yang ada di RS (D,O,W) --> Data
inventaris IT untuk sistem manajemen data
3. Ada bukti pelaksanaan sistem manajemen data yang
meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan tujuan.
STANDAR NASIONAL AKREDITASI
8
(D,O,) --> Bukti pengum pulan, analisis, validasi & publi kasi
RUMAH SAKIT edisi
 Regulasi sistem
manajemen
Rumah sakit mempunyai regulasi sietem manajemen
data, antara lain meliputi :
a) RS perlu mempunyai sistem manajemen data yang
didukung dengan teknologi informasi, mulai dari
pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta
publikasi data untuk internal rumah sakit dan
eksternal RS Publikasi data tetap harus
memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
9
SAKIT edisi 1
 Regulasi sistem
manajemen

b) Data yang dimaksud meliputi, data dari

indikator
mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah
sakit;
c) data dari pelaporan insiden keselamatan
pasien; dan
d) data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila
monitoring kinerja menggunakan indikator
mutu)
e) data hasil pengukuran budaya
STANDAR NASIONAL keselamatan
AKREDITASI RUMAH
10
SAKIT edisi 1
Standar KKS 11

Rumah sakit melaksanakan proses yang

seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu
dan keselamatan asuhan pasien yang
diberikan oleh setiap anggota staf medis.
 MAKSUD DAN TUJUAN KKS
11
EVALUASI MUTUDAN ASUHA
KESELAMATAN PASIEN YANG N
DILAKUKAN STAF MEDIS
DENGAN MELAKUKAN
MONITORING DAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS
BERKELANJUTAN

adalah PROSES DENGAN KEGIATAN TERUS MENERUS

MENGUMPULKAN DAN MENGANALISIS DATA SERTA
INFORMASI SIKA PERKEMBANGA
TENTANG
PROFESIONAL, P, LAYANAN
N
HASIL A STAF
ANGGOT DARI KLINIS
 SIAPA YG BERTANGGUNG
JAWAB
Pimpinan medik/Unit layanan bersama
Komite medis
bertanggungjawab mengintegrasikan data
dan informasi tentang staf medis dan
mengambil tindakan bilamana
diperlukan.
 PIMINAN MEDIS, UNIT LAYANAN DAN
KOMITE MEDIS
• MENGKOMUNIKASIKAN KINERJA STAF
MEDIS DAN MENGAMBIL TINDAKAN

TINDAKANNYA:
• DALAM BENTUK NASEHAT,
• MENEMPATKAN KEWENANGAN TERTENTU DIBAWAH
SUPERVISI,
• PEMBATASAN KEWENANGAN, ATAU TINDAKAN LAIN UNTUK
MEMBATASI RISIKO TERHADAP PASIEN DAN UNTUK
MENINGKATKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN.
 TUJUAN MONITOR DAN EVALUASI
BERKELANJUTAN
a) Meningkatkan Praktik Individual Terkait Mutu
Dan Asuhan Pasien Yang Aman.
b) Sebagai Dasar Mengurangi Variasi Didalam
KSM/Unit Layanan Dengan Cara Membandingkan
Diantara Kolega, Penyusunan PPK dan CP
c) Sebagai Dasar Memperbaiki Kinerja KSM/Unit
Layanan Dengan Cara Membandingkan Acuan
Praktik Diluar Rumah Sakit, Publikasi Riset, Indikator
Kinerja Klinis Nasional Bila Tersedia.
PENILAIAN MONITORING DAN EVALUASI PRAKTIK
PROFESIONALBERKELANJUTAN MELIPUTI 3 (TIGA)
AREA

1. PERILAKU,
2. PENGEMBANGAN PROFESIONAL
3. KINERJA KLINIS.
 PENILAIAN KINERJA
(PENILAIAN PRAKTIK
1. PENILAIAN PRAKTIK
PROFESIONAL)
PROFESIONAL BERKELANJUTAN
(PKPB)
2. PENILAIAN PRAKTIKPROFESIONAL FOKUS (PKPF)
(bila ada temuan yang berdampak
terhadap pemberian kewenangan staf
klinis) Ep.5

indikator kinerja unit dan individu 17

sutoto
 1. PENILAIAN
Staf medis adalah PERILAKU
model dalam menumbuhkan budaya aman (safety
culture)

Budaya aman:

1. Partisipasi Penuh Dari Semua Staf Untuk Melaporkan Bila Ada

Insiden Keselamatan Pasien, Tanpa Ada Rasa Takut Untuk
Melaporkan Dan Disalahkan (No Blame Culture).

2. Sangat Menghormati Satu Sama Lain, Antar Kelompok Profesional

Dan

3. Tidak Terjadi Sikap Saling Mengganggu

 EVALUASI
PERILAKU
a) Evaluasi apakah seorang staf medis mengerti dan
mendukung kode etik dan disiplin profesi dan rumah
sakit serta dilakukan identifikasi perilaku yang
dapat atau tidak dapat diterima maupun perilaku
yang mengganggu. (KNOWLEDGE)
b) Tidak adanya laporan oleh anggota staf medis
tentang perilaku yang dianggap tidak dapat diterima
atau mengganggu. (ATTITUDE)
c) Mengumpulkan, analisis, menggunakan data dan
informasi berasal dari survei staf dan survei
lainnya tentang budaya aman di rumah sakit
(PENILAIAN DARI STAF MELALUI SURVEI)
 SIAPA YG MELAKUKAN
EVALUASI PERILAKU

Kolaborasi antara sub komite etik dan

disiplin, manajer SDM, manajer
pelayanan dan kepala unit kerja.
 PERILAKU YG TIDAK MENDUKUNG BUDAYA KESELAMATAN (4)

1. Perilaku yang tidak layak (inappropriate) seperti kata-kata

atau bahasa tubuh yang merendahkan atau menyinggung
perasaan sesama staf, misalnya mengumpat dan memaki;
2. Perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak
layak yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal
atau nonverbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf
lain, dan “celetukan maut” adalah komentar sembrono di depan
pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain.
Contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf
lain di depan pasien, misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana
dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan KTD,
memarahi staf klinis lainnya di depan pasien, kemarahan yang
ditunjukkan dengan melempar alat bedah di kamar operasi, serta
membuang rekam medis di ruang rawat;
KARS.Sutot 21
o
PERILAKU YG TIDAK MENDUKUNG BUDAYA
KESELAMATAN
3. Perilaku yang melecehkan
(harassment) terkait dengan ras,
agama, dan suku termasuk gender;
4. Pelecehan
seksual.

KARS.Sutot 22
o
 CONTOH INSTRUMEN PENGEMBANGAN
1. PROFESI
Asuhan pasien: layanan preventif dan laporan dari pasien dan keluarga
2. Pengetahuan medik/klinik : penerapan panduan praktik klinis (clinical practice
guidelines), termasuk revisi pedoman, hasil pertemuan profesional dan
publikasi
3. Praktik belajar berdasar bukti: survei klinis, memperoleh kewenangan berdasar
studi dan keterampilan klinis baru, partisipasi penuh di pertemuan ilmiah)
4. Kepandaian berkomunikasi antar personal: partisipasi aktif di ronde
ilmiah, konsultasi tim dan kepemimpinan tim)
5. Profesionalisme : pendapat pimpinan staf medis terkait isu klinis dan isu
profesi, aktif membantu diskusi panel tentang etik, ketepatan waktu pelayanan
di rawat jalan maupun rawat inap dan partisipasi di masyarakat
6. Praktik berbasis sistem: pemahaman terhadap regulasi rumah sakit yang
terkait dengan tugasnya, seperti sistem asuransi medis, asuransi kesehatan
(JKN), sistem kendali mutu dan biaya. Peduli pada masalah resistensi
antimikroba).
7. Mengelola sumber daya: berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya,
kepedulian terhadap biaya yang ditanggung pasien, berpatisipasi dalam
proses seleksi pengadaan
 3. KINERJA
KLINIS
RS mengumpulkan berbagai data:
1. Harus dikumpulkan sedemikian rupa agar
teridentifikasi staf medis yang berperan
dan terkait dengan praktik klinis seorang
anggota staf medis.
a)Dapat menjadi rujukan (benchmark)
didalam KSM/Unit layanan atau diluarnya
untuk mengetahui pola individu dari staf
medis.
 CONTOH SUMBER DATA DALAM PENILAIAN KINERJA
PROFESIONAL

• MENILAI KINERJA STAF MEDIS DALAM

PENANGAN KASUS PENYAKIT
TERTENTU
• Lama Hari Rawat (Length Of Stay),
• Frekuensi (Jumlah Pasien Yang
Ditangani),
• Angka Kematian
• Pemeriksaan Diagnostik
•• Pemakaian Obat Obat Tertentu
DLL indikator kinerja unit dan individu
sutoto
29
 PENILAIAN KINERJA PROFESIONAL
BERKELANJUTAN DAN FOKUS
P.K.P.B P.K.P.
F
1. L.O.S, 1. L.O.S, > STD
2. Jmlh Pasien ditangani 2. Jmlh Pasien ditangani
/Tahun /Tahun
3. Angka Kematian 3. Angka Kematian
4. Kepatuhan PPK dalam >STD
Pemeriksaan 4. Pemeriksaan Dagnostik
Dagnostik tak sesuai PPK tanpa
5. Kepatuhan PPK disclaimer)
dalam penggunaan 5. Penggunaan obat
obat diluar PPK tanpa
6. Angka I.L.O (Dr disclaimer
dgn Operasi) 6.
indikator kinerja unit dan individu
sutoto Angka I.L.O (Dr 30
 INDIKATOR KINERJA DR X SPPD
KINERJA KLINIK PELAYANAN DEMAM
BERDARAH
• Jumlah pasien Demam Berdarah:
• Lenth of Stay (L.O.S.):
• Mortality Rate :
• Kepatuhan PPK dalam diagnostic:
• Kepatuhan PPK dalam penggunaan Obat:
 PERTIMBANGAN UNTUK MERINCI KEWENANGAN
KLINIS
a) Anggota staf medis dapat diberikan kewenangan klinis
tambahan berdasar pendidikan dan pelatihan lanjutan
setelah diverifikasi dari sumber utama.
b) Kewenangan klinis anggota staf medis dapat
dilanjutkan, dibatasi atau dihentikan berdasar:
a. Hasil dari proses tinjauan praktik profesional
berkelanjutan
b. Pembatasan kewenangan klinik dari organisasi
profesi, KKI,
MKEK, MKDKI atau badan resmi lainnya
c. Temuan rumah sakit dari hasil evaluasi kejadian
sentinel atau kejadian lain
d. Kesehatan staf medis
e. Permintaan staf medis
 Elemen penilaian KKS 11 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penilaian kinerja 10 TL
penilaian untuk evaluasi mutu praktik - -
profesional berkelanjutan, etik dan
kinerja untuk evaluasi mutu disiplin staf medis 0 T
praktik T
profesional berkelanjutan, etik
dan
disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11
EP 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan D Bukti pelaksanaan monitoring dan 10 T
evaluasi evaluasi mutu praktik profesional 5 L
berkelanjutan, etik dan disiplin staf 0 T
mutu praktik medis meliputi: S
profesional 1) perilaku
2) pengembangan profesional T
3) kinerja klinis T
berkelanjutan, etik dan disiplin
W  Direktur
staf
 Kepala bidang/divisi
medis untuk peningkatan
mutu  Kepala SDM
 Komite medis
pelayanan dan keselamatan pasien.  Staf medis
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH
(D,W) SAKIT edisi 1
36
 Elemen penilaian KKS 11 Telusur Skor
3. Data dan informasi hasil pelayanan D Bukti pelaksanaan tentang review 10 T
klinis dari staf klinis direview secara hasil pelayanan staf medis 5 L
obyektif dan berdasar bukti, jika ada, 0 T
dilakukan benchmarking dengan W  Direktur S
pihak eksternal rumah sakit (lihat  Kepala bidang/divisi
juga. TKRS.11.1). (D,W)  Kepala SDM T
 Komite medis T
 Staf medis
4. Data dan informasi berasal dari D File kredensial staf medis memuat hasil 10 T
proses monitoring dikaji sekurang- 5 L
kurangnya setiap 12 bulan evaluasi 0 T
oleh W S
kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer Sub komite kredensial T
pelayanan medisdan hasilnya, T
kesimpulannya dan tindakan yang
dilakukan didokumentasikan di
dalam file kredensial staf medis
atau
dokumen lain yang relevan (D,W)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

37
SAKIT edisi 1
 Elemen penilaian KKS 11 Telusur Skor
D 10 TL
5. Bila ada temuan yang 1) Bukti pelaksanaan proses Evaluasi
5 T
berdampak
0 S
Praktik Profesional Terfokus dan
terhadap pemberian
kewenangan tindak lanjutnya (bila ada T
T
staf klinis, ada proses untuk tindak temuan)

lanjut terhadap temuan dan tindakan 2) Hasil Evaluasi Praktik

tersebut didokumentasi dalam file staf Profesional Terfokus disimpan

W
medis dan disampaikan ke tempat dalam file

staf medis memberikan pelayanan. kredensial

(D,W) • Komite Medis

• Staf Medis

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

38
SAKIT edisi 1
KAR
S