Peningkatan Mutu &

Keselamatan Pasien
SUNARTO
DIREKTORAT MUTU PELAYANAN KESEHATAN

PEMBELAJARAN ASESOR BERKELANJUTAN

LARS DHP, 26 AGUSTUS 2022

1
MUTU & KESELAMATAN PASIEN
DALAM STANDAR AKREDITASI
 Setiap Rumah Sakit wajib menyelenggarakan tata kelola
mutu

Tata kelola mutu dilakukan untuk meningkatkan mutu

Rumah Sakit dan mempertahankan standar pelayanan
Rumah Sakit

Penyelenggaraan tata kelola mutu dapat dilakukan melalui

pembentukan Komite Mutu sesuai dengan kebutuhan,
ketersediaan sumber daya, dan beban kerja Rumah Sakit

Dalam hal Rumah Sakit belum mampu membentuk

Komite Mutu, penyelenggaraan tata kelola mutu Rumah
Sakit dapat dilaksanakan oleh tim penyelenggara mutu.
 GAMBARAN UMUM
BAB PMKP
7 FOKUS AREA
PEMILIHAN &
PENGELOLAAN PEANALISIS DAN
PENGUMPULAN DATA
KEGIATAN PMKP VALIDASI DATA
INDIKATOR

12 STANDAR
SISTEM PELAPORAN &
PENCAPAIAN &
PEMBELAJARAN
PERTAHAKAN BUDAYA KESELAMATAN
INSIDE DAN
PERBAIKAN
44 ELEMEN KESELAMATAN PASIEN
PENILAIAN

MANAJEMEN RESIKO
 STANDAR PMKP
PMKP 1 Pengelolaan kegiatan PMKP dan manajemen risiko
PMKP 2 – 3 Pemilihan dan pengumpulan data indikator mutu
PMKP 4 – 5 Analisis dan validasi data indikator mutu
PMKP 6 – 7 Pencapaian dan mempertahankan perbaikan
PMKP 8 – 9 Sistem pelaporan dan pembelajaran
PMKP 10 Pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien
PMKP 11 Penerapan manajemen risiko
 PMK P 3
Pengumpulan data indikator m u t u dilakukan oleh staf pengumpul data yang sudah mendapatkan
pelatihan tent ang pengumpulan atau pengukuran data indikator m u t u .

INM IMP RS
INM 1. SKP SETIAP SASARAN
2. PELAYANAN KLINIS PRIORITAS
3. TUJUAN STRATEGIS RS (KPI)
IMP RS 4. PERBAIKAN SISTEM
5. MANAJEMEN RESIKO
6. PENDIDIKAN/PENELITIAN
IMP UNIT KLINIS

MINIMAL 1

IMP UNIT
 ELEMEN PENILAIN & BUKTI IMPLEMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
RS melakukan pengumpulan data INM, IMP RS & IMP
UNIT
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan
indicator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat
profil indikator mencakup dalam maksud dan tujuan
Perlu dilakukan pemahaman internal unit untuk
Indikator Mutu Prioritas Unit sehingga seluru staf
memahami profil indikator yang telah disusun
CONTOH BUKTI IMPLEMENTASI
• Pedoman kerja Komite Mutu
• Tim pengumpul data RS dibuktikan dengan SK Direktur
• Penjelasan proses pengumpulan data dari PJ data dan
Komite Mutu
• IMP RS dan IMP Unit telah disusun profil indikatornya
• Profil indikator yang disusun sesuai dengan maksud dan
tujuan
• Dilakukan wawancara pada kepala unit dan staf unit
tentang Profil IMP Unit
• Dilakukan wawancara pada Direktur. Pimpinan RS dan
direktur tentang Profil IMP RS
1. Kepala unit sebagai PJ PMKP di tingkat unit
2. Staf pengumpul data
3. Staf yang melakukan validasi data (Validator)
 UPAYA PENINGKATAN MUTU DI BAB TKRS

TKRS 4
Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan,
dan menerapkan program peningkatan mutu dan
KEPEMIMPINAN keselamatan pasien
RS UNTUK
MUTU DAN
KESELAMATAN TKRS 5
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
PASIEN menetapkan prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit
yang merupakan proses yang berdampak luas/menyeluruh
di rumah sakit termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan
pasien serta analisis dampak dari perbaikan yang telah
dilakukan
INDIKATOR
NASIONAL
MUTU
 INDIKATOR NASIONAL MUTU

• Kepatuhan waktu visite Dokter

• Kepatuhan kebersihan tangan 7
1
• Pelaporan hasil kritis laboratorium
8
• Kepatuhan penggunaan APD
2 • Kepatuhan penggunaan formularium
9 nasional
• Kepatuhan identifikasi pasien
3 • Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical
10 pathway)
• Waktu tanggap Operasi Seksio sesarea
emergensi • Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien
4
11 jatuh

• Waktu tunggu rawat jalan • Kecepatan waktu tanggap komplain

5 12

• Penundaan operasi elektif • Kepuasan pasien

6 13
 PENGUKURAN DAN PENGAMBILAN DATA
INDIKATOR SASARAN YANG DIUKUR UNIT KERJA
KEBERSIHAN TANGAN NAKES PELUANG NAKES UNIT PELAYANAN
PENGGUNAAN APD NAKES KEPATUHAN NAKES UNIT PELAYANAN
IDENTIFIKASI PASIEN NAKES KEPATUHAN NAKES UNIT PELAYANAN
WAKTU TANGGAP SC PASIEN WAKTU SC IBS
WAKTU TUNGGU RJ PASIEN WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN
TUNDA OP ELEKTIF PASIEN WAKTU TUNDA IBS
WAKTU VISITE RI DOKTER JAM VISITE RAWAT INAP
HASIL KRITIS LAB PASIEN WAKTU INFO LAB
PENGGUNAAN FORNAS RESEP OBAT FORNAS FARMASI
PATUH CP CP PATUH CP RAWAT INAP
PENCEGAHAN RESIKO JATUH PASIEN UPAYA PENCEGAHAN RAWAT INAP
TANGGAP KOMPLAIN PASIEN WAKTU TANGGAP CUSTOMER SERVICE
KEPUASAN PASIEN PASIEN KEPUASAN SELURUH UNIT DI RS
BEBERAPA HAL TENTANG INM

• PROFIL DAN TARGET INDIKATOR TIDAK

DAPAT DIUBAH
• PENGAMBILAN DATA DAN SAMPEL
DISESUAIKAN DENGAN PROFIL INDIKATOR
• MENJADI BAGIAN DARI INDIKATOR UNIT
KERJA
• DILAPORKAN SECARA BERKALA KEPADA
KEMENTERIAN KESEHATAN
INDIKATOR MUTU
PRIORITAS RUMAH
SAKIT

13
1
2
 INDIKATOR MUTU
PRIORITAS RUMAH SAKIT

KETERBATASAN RS
SDM RS MENETAPKAN MENCERMENKAN
SEHINGGA PRIORITAS AKTIVITAS
TIDAK SEMUA PENGUKURAN DIBERBAGAI UNIT
PROSES DI RS DAN PELAYANAN
DAPAT DIUKUR PERBAIKAN
 PRIORITAS PERBAIKAN

Ditetapkan oleh Direktur dan Pimpinan RS

Perbaikan yang berdampak luas dan dilakukan

diberbagai unit klinis maupun non klinis

Pengukuran dalam bentuk IMP RS

 Masalah yang Jumlah yang Proses beresiko
paling banyak di RS banyak tinggi

Ketidak puasan Kemudahan dalam Ketentuan

pasien dan staf pengukuran Pemerintah

KRITERIA Memberi
Sesuai dengan
PEMILIHAN tujuan strategis RS
pengalaman pasien
yang lebih baik
PRIORITAS

DAPAT DILAKUKAN DENGAN SISTEM SKORING

 CONTOH SKORING KRITERIA PRIORITAS PERBAIKAN

KRITERIA 1 2 3
Masalah yang paling banyak di RS Potensi kecil Cukup berpotensi Potensi besar
Jumlah yang banyak Sedikit Cukup banyak Banyak
Proses beresiko tinggi Resiko rendah Cukup beresiko Resiko Tinggi
Ketidak puasan pasien dan staf Sedikit berhubungan Cukup berhubungan Berhubungan kuat
Kemudahan dalam pengukuran Sulit diukur Cukup mudah Mudah diukur
Ketentuan Pemerintah Sedikit berhubungan Cukup Berhubungan Sangat berhubungan
Sesuai dengan tujuan strategis RS Tidak sesuai Cukup sesuai Sangat sesuai
Memberi pengalaman pasien Tidak ada hubungan Cukup berhubungan Sangat berhubungan
yang lebih baik
 PENGUKURAN TINGKAT PERBAIKAN PRIORITAS
RUMAH SAKIT
Sasaran keselamatan pasien meliputi enam Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan (Dari Pelayanan Prioritas)

Tujuan strategis rumah sakit (KPI)

Perbaikan sistem yang jika dilakukan akan berdampak luas

Manajemen risiko untuk melakukan perbaikan secara proaktif terhadap proses

berisiko tinggi (FMEA)

Penelitian klinis dan program pendidikan kesehatan

SURVEI
MENGGUNAKAN
STARKES
 KASUS 1

RS Ananda adalah sebuah RS milik Pemerintah Daerah kelas B yang pengelolaan keuangannya sudah menerapakan
PPK BLUD sejak tahun 2014. Pada evaluasi kinerja tahun 2021 dilaporkan sejumlah capaian kinerja :
• Kunjungan rawat jalan mengalami peningkatan 12% dari tahun lalu
• BOR rata rata 58% meningkat 5% dari tahun lalu
• Jumlah pegawai 1050 orang mengalami peningkatan 25% dari tahun lalu
• Pendapatan RS tercatat 13,5 M
• Pembiayaan oleh Pemerintah Daerah 8 M untuk gaji pegawai, insentif, dan operasional RS
• Pengeluaran 12,8 M dengan rincian : Pembelian obat/BMHP 82%, Diklat Staf 5%, operasional pelayanan 13%
• Terdapat tunggakan pembayaran obat/BMHP 2,5 M dan tagihan yang tidak tertagih 1,7 M
• Kepuasan pasien rata rata 68%, Jumlah keluhan di CS 275 keluhan (78% grading merah, 12% kuning, 10% hijau)
• Keluhan terbanyak di : IGD 46%, Rawat Inap 35%, Rawat Jalan 10%, Farmasi 5% dan unit lain 4%
• HAIS tahun 2021 : Plebitis 12 kasus, VAP : 3 kasus, IDO : 8 kasuss, ISK : 2 kasus
• Pelaporan insiden yang mendapat perhatian 2021 : 15 kasus KTD dan 2 Sentinel ( 1 kematian anak, 1 kasus
bedah menimbulkan penambahan rawat inap dan biaya tindakan )
Tahun 2022 ditargetkan RS menerima pendapatan 20 M, BOR rata rata 75%, Layanan unggulan pada kasus trauma,
kepuasan pasien mencapai 78 (kategori baik).
 KASUS 1

RS Ananda adalah sebuah RS milik Pemerintah Daerah kelas B yang pengelolaan keuangannya sudah menerapakan
PPK BLUD sejak tahun 2014. Pada evaluasi kinerja tahun 2021 dilaporkan sejumlah capaian kinerja :
• Kunjungan rawat jalan mengalami peningkatan 12% dari tahun lalu
• BOR rata rata 58% meningkat 5% dari tahun lalu
• Jumlah pegawai 1050 orang mengalami peningkatan 25% dari tahun lalu
• Pendapatan RS tercatat 13,5 M
• Pembiayaan oleh Pemerintah Daerah 8 M untuk gaji pegawai, insentif, dan operasional RS
• Pengeluaran 12,8 M dengan rincian : Pembelian obat/BMHP 82%, Diklat Staf 5%, operasional pelayanan 13%
• Terdapat tunggakan pembayaran obat/BMHP 2,5 M dan tagihan yang tidak tertagih 1,7 M
• Kepuasan pasien rata rata 68%, Jumlah keluhan di CS 275 keluhan (78% grading merah, 12% kuning, 10% hijau)
• Keluhan terbanyak di : IGD 46%, Rawat Inap 35%, Rawat Jalan 10%, Farmasi 5% dan unit lain 4%
• HAIS tahun 2021 : Plebitis 12 kasus, VAP : 3 kasus, IDO : 8 kasuss, ISK : 2 kasus
• Pelaporan insiden yang mendapat perhatian 2021 : 15 kasus KTD dan 2 Sentinel ( 1 kematian anak karena jatuh
dari tempat tidur, 1 kasus bedah menimbulkan penambahan rawat inap dan biaya tindakan )
Tahun 2022 ditargetkan RS menerima pendapatan 20 M, BOR rata rata 75%, Layanan unggulan pada kasus trauma,
kepuasan pasien mencapai 78 (kategori baik). Pelayanan unggulan di proyeksikan pada layanan Penyakit Jantung
terutama kasus MCI.
KERTAS KERJA 1A

SCORING PRIORITAS PERBAIKAN

KRITERIA JENIS LAYANAN

Masalah yang paling banyak di RS

Jumlah yang banyak

Proses beresiko tinggi

Ketidak puasan pasien dan staf

Kemudahan dalam pengukuran

Ketentuan Pemerintah

Sesuai dengan tujuan strategis RS

Memberi pengalaman pasien yang lebih baik

 KERTAS KERJA 2

PELUANG PERBAIKAN (Fakta 1) (Fakta 2) (Fakta 3)

Analisis Peluang Perbaikan
Rencana Perbaikan
Pengukuran Keberhasil
(Indikator Mutu)
INDIKATOR MUTU
UNIT
 IMN YANG SUMBER DATANYA ADA
INM DI UNIT TERSEBUT
IMPRS

IMP – RS YANG SUMBER DATA

IMP NYA DI UNIT TERSEBUT
UNIT

SALAH SATU INDIKATOR DI UNIT

YANG CAPAIANNYA MASIH RENDAH

INDIKATOR MUTU UNIT

 PROFIL
INDIKATOR
 PROFIL INDIKATOR
Judul Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa yang akan diukur
Dasar Pemikiran Dasar pemilihan indikator yang dapat berasal dari :
1. Ketentuan/peraturan
2. Data
3. Literatur
4. Analisis situasi

Dimensi Mutu Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan pelayanan, meliputi efektif (effective), keselamatan
pasien (safe), berorientasi kepada pasien (people-centred), tepat-waktu (timely), efisien (efficient),
adil (Equitable) dan terintegrasi (Integrated). Setiap indikator mengandung 1-3 dimensi mutu

Tujuan Suatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukuran indikator.
Definisi Operasional Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam melakukan pengukuran indikator untuk
menghindari kerancuan.
Tipe Indikator Input : untuk menilai apakah fasilitas pelayanan kesehatan memiliki kemampuan sumber daya yang
cukup untuk memberikan pelayanan
Proses : untuk menilai apa yang dikerjakan staf fasilitas pelayanan kesehatan dan bagaimana
pelaksanaan pekerjaannya
Output : untuk menilai hasil dari proses yang dilaksanakan
Outcome: untuk menilai dampak layanan yang diberikan terhadap pengguna layanan
 PROFIL INDIKATOR
Satuan Pengukuran Standar atau dasar ukuran yang digunakan , Antara lain: jumlah, persentase, dan satuan waktu.

Numerator (Pembilang) Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam populasi atau sampel yang memiliki karakteristik
tertentu
Denumerator (Penyebut) Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau sampel.
Target Pencapaian Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai

Kriteria Kriteria inklusi: karakteristik subjek yang memenuhi kriteria yang telah ditentukan
Kriteria eksklusi: batasan yang mengakibatkan subjek tidak dapat diikutkan dalam pengukuran

Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator

Metode Pengumpulan Data Retrospektif, Observasi

Sumber Data Asal data yang diukur. (contoh: rekam medis dan formulir observasi).
Jenis Sumber Data :
1. Data Primer (mengumpulkan langsung menggunakan lembar pencatatan hasil observasi, kuesioner)
2. Data sekunder (rekam medis, buku catatan komplain)

Instrumen Pengambilan Data
Besar Sampel
Cara Pengambilan Sampel
Periode Pengumpulan Data
Penyajian Data
Periode Analisis dan Pelaporan
Data
Penanggung Jawab
CONTOH PROFIL
INDIKATOR
Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk mengumpulkan data.
Jumlah data yang harus dikumpulkan agar mewakili populasi. Besar sampel disesuaikan dengan kaidah-
kaidah statistik.
Cara memilih sampel dari populasi untuk mengumpulkan informasi/data yang menggambarkan sifat atau
ciri yang dimiliki populasi. Secara umum ada 2 cara :
1.Probability Sampling
2.Non Probability Sampling
Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan pengumpulan data, contohnya setiap bulan
Cara menampilkan data, contoh tabel, run chart, grafik
Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan analisis dan melaporkan data, contohnya setiap bulan,
setiap triwulan
Petugas yang bertangggung jawab untuk mengkoordinir upaya pencapaian target yang ditetapkan
“CASE STUDY”
TUGAS 1 :

JIKA UNIT CSSD DAN GIZI (PENGOLAHAN

MAKANAN) INGIN MENETAPKAN SALAH SATU
IMP UNIT ADALAH : KEPATUHAN KEBERSHIAN
TANGAN, BAGAIMANA PROFIL INDIKATOR NYA ??
 PROFIL INDIKATOR
KEPATUAHN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT CSSD
Judul Kepatuhan Kebersihan Tangan Petugas CSSD
Dasar Pemikiran 1. PMK 27 TAHUN 2017
2. ………………………..
3. …………………………

Dimensi Mutu

Tujuan
Definisi Operasional

Tipe Indikator
 PROFIL INDIKATOR
Satuan Pengukuran

Numerator (Pembilang)

Denumerator (Penyebut)
Target Pencapaian

Kriteria

Formula
Metode Pengumpulan Data

Sumber Data
 PROFIL INDIKATOR
KEPATUAHN KEBERSIHAN TANGAN DI UNIT CSSD

Instrumen Pengambilan Data

Besar Sampel

Cara Pengambilan Sampel

Periode Pengumpulan Data

Penyajian Data

Periode Analisis dan Pelaporan

Data

Penanggung Jawab
 KASUS 2

Komite Mutu RS X melakukan telusur lapangan terkait mutu pelayanan yang dilakukan
dibeberapa unit layanan. Unit layanan yang dijadikan sampel adalah IGD, Rawat Jalan dan Rawat
Inap. Hasil telusur IGD diperoleh fakta sebagai berikut :
• Triase kelihatan ramai dan tidak teratur, terjadi penumpukan pasien sampai di halaman IGD
• Pasien yang memerlukan tindak segera masih harus menunggu dokter jaga walaupun saat itu
pasien sudah berada di ruang Tindakan
• Beberapa alat kesehatan belum dilakukan kalibrasi dan susunan emergency trolley terlihat
berantakan dan dalam keadaan terbuka
• Beberapa data kinerja IGD yang dapat ditunjukan pada saat dilakukan telusur : Kepatuhan
penggunaan APD 78%, Kepatuhan kebersihan tangan 56%, Kepatuhan pengisian rekam medis
oleh dokter 78% dan assesmen awal IGD yang terisi lengkap 56% , belum ada pengukuran
kepuasan pasien, belum dilakukan upaya pencegahan resiko jatuh.
 KASUS 3

Telusur dilanjutkan ke ruang rawat inap Mawar, Dahlia dan Anggrek. Ruang Mawar adalah ruang
rawat inap anak dengan kapasitas 20 TT, Ruang Dahlia adalah ruang rawat inap dewasa laki laki
dengan kapasitas 40 TT dan Ruang Anggrek adalah ruang rawat inap dewasa perempuan dengan
kapasitas 40 TT. Pada saat kunjungan ke ruangan ruangan tersebut, secara umum kondisi
ruangan terlihat sama yaitu tercium bau yang kurang sedap, terasa panas dan beberapa pasien
mengeluhkan pelayanan yang lambat, penjelasan dokter yang kurang jelas, pemeriksaan oleh
perawat tidak maksimal dan banyak yang tidak mengetahui kondisi penyakitnya dan rencana
asuhan selanjutnya. Rata rata BOR pada ketiga ruangan tersebut 45%-56%, tidak ada data
tentang HAIS, kepuasan pasien pada semester pertama : Mawar 67,5, Dahlia 78,4 dan Anggrek
58,6. Secara acak diambil 5 rekam medik yang ada dimasing masing ruangan, dilakukan telusur
rekam medik diperoleh data kelengkapan pengisian rekam medis : Mawar 2/5, Dahlia 1/5 ,
Anggrek 3/5. Assesmen awal medis yang terisi lengkap dengan rencana asuhan 3/15.
 KASUS 4

Telusur ke ruang rawat jalan dilakukan pada hari berikutnya. Tim melakukan pemantauan
layanan rawat jalan sejak pukul 10.00-12.00. Beberapa fakta yang terlihat selama dua jam
tersebut :
• Pasien yang datang langsung menuju tempat registrasi
• Ruang tunggu penuh dan beberapa pasien (ada lansia dan ibu hamil) tidak memperoleh
tempat duduk
• Dari 5 poliklinik yang buka hari itu hanya ada 2 poliklinik yang sudah memberikan pelayanan,
sedangkan 3 poliklinik belum melakukan pelayanan karena dokter belum dating dengan
berbagai alasan yaitu : sedang visite, sedang operasi dan masih di luar RS.
• Pasien control paska operasi tungkai terlihat berdiri dan tidak ada penanda resiko jatuh
• Ruang rawat jalan belum melakukan pengukuran indikator mutu unit
KERTAS KERJA 1A

KRITERIA JENIS LAYANAN (MAKSIMAL 3)

Masalah yang paling banyak di RS

Jumlah yang banyak

Proses beresiko tinggi

Ketidak puasan pasien dan staf

Kemudahan dalam pengukuran

Ketentuan Pemerintah

Sesuai dengan tujuan strategis RS

Memberi pengalaman pasien yang lebih baik

 KERTAS KERJA 2

PELUANG PERBAIKAN (Fakta 1) (Fakta 2) (Fakta 3)

Analisis Peluang Perbaikan
Rencana Perbaikan
Pengukuran Keberhasil
(Indikator Mutu)
TERIMA KASIH