Peningkatan Mutu &

Keselamatan Pasien
Subkomite Mutu RSUD Gambiran

Webinar Internal
8 dan 9 November 2022

1
 MUTU &
KESELAMATAN PASIEN
DALAM STANDAR
AKREDITASI
 Setiap Rumah Sakit wajib menyelenggarakan tata kelola
mutu

Tata kelola mutu dilakukan untuk meningkatkan mutu

Rumah Sakit dan mempertahankan standar pelayanan
Rumah Sakit

Penyelenggaraan tata kelola mutu dapat dilakukan melalui

pembentukan Komite Mutu sesuai dengan kebutuhan,
ketersediaan sumber daya, dan beban kerja Rumah Sakit

Dalam hal Rumah Sakit belum mampu membentuk

Komite Mutu, penyelenggaraan tata kelola mutu Rumah
Sakit dapat dilaksanakan oleh tim penyelenggara mutu.
 GAMBARAN UMUM
7 FOKUS AREA
PEMILIHAN &
PENGELOLAAN PEANALISIS DAN
PENGUMPULAN DATA
KEGIATAN PMKP VALIDASI DATA
INDIKATOR

12 STANDAR
SISTEM PELAPORAN &
PENCAPAIAN &
PEMBELAJARAN
PERTAHAKAN BUDAYA KESELAMATAN
INSIDE DAN
PERBAIKAN
KESELAMATAN PASIEN
44 ELEMEN PENILAIAN

MANAJEMEN RESIKO
 STANDAR PMKP
PMKP 1 Pengelolaan kegiatan PMKP dan manajemen risiko
PMKP 2 – 3 Pemilihan dan pengumpulan data indikator mutu
PMKP 4 – 5 Analisis dan validasi data indikator mutu
PMKP 6 – 7 Pencapaian dan mempertahankan perbaikan
PMKP 8 – 9 Sistem pelaporan dan pembelajaran
PMKP 10 Pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien
PMKP 11 Penerapan manajemen risiko
 PMK P 3
Pengumpulan data indikator m u t u dilakukan oleh staf pengumpul data yang sudah mendapatkan
pelatihan tent ang pengumpulan atau pengukuran data indikator m u t u .

INM IMP RS
INM 1. SKP SETIAP SASARAN
2. PELAYANAN KLINIS PRIORITAS
3. TUJUAN STRATEGIS RS (KPI)
IMP RS 4. PERBAIKAN SISTEM
5. MANAJEMEN RESIKO
6. PENDIDIKAN/PENELITIAN
IMP UNIT KLINIS

MINIMAL 1

IMP UNIT
 ELEMEN PENILAIN & BUKTI IMPLEMENTASI
ELEMEN PENILAIAN
RS melakukan pengumpulan data mencakup (a-c)
dalam maksud dan tujuan.
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan
indicator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat
profil indikator mencakup dalam maksud dan tujuan
Perlu dilakukan pemahaman internal unit untuk
Indikator Mutu Prioritas Unit sehingga seluru staf
memahami profil indikator yang telah disusun
CONTOH BUKTI IMPLEMENTASI
• Regulasi tata cara pengumpulan data
• Tim pengumpul data RS dibuktikan dengan SK Direktur
• Penjelasan proses pengumpulan data dari PJ data dan
Komite Mutu
• IMP RS dan IMP Unit telah disusun profil indikatornya
• Profil indikator yang disusun sesuai dengan maksud
dan tujuan
• Dilakukan wawancara pada kepala unit dan staf unit
tentang Profil IMP Unit
• Dilakukan wawancara pada Direktur. Pimpinan RS dan
direktur tentang Profil IMP RS
1. Kepala unit sebagai PJ PMKP di tingkat unit
2. Staf pengumpul data
3. Staf yang melakukan validasi data (Validator)
 • Kepatuhan waktu visite Dokter
• Kepatuhan kebersihan tangan 7
1
• Pelaporan hasil kritis laboratorium
8
• Kepatuhan penggunaan APD
2
• Kepatuhan penggunaan formularium
9 nasional
• Kepatuhan identifikasi pasien
3 • Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical
10 pathway)
• Waktu tanggap Operasi Seksio sesarea
4 emergensi • Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien
11 jatuh

• Waktu tunggu rawat jalan • Kecepatan waktu tanggap komplain

5 12

• Penundaan operasi elektif • Kepuasan pasien

6 13
 PENGUKURAN DAN PENGAMBILAN DATA
INDIKATOR SASARAN YANG DIUKUR UNIT KERJA
KEBERSIHAN TANGAN NAKES PELUANG NAKES UNIT PELAYANAN
PENGGUNAAN APD NAKES KEPATUHAN NAKES UNIT PELAYANAN
IDENTIFIKASI PASIEN NAKES KEPATUHAN NAKES UNIT PELAYANAN
WAKTU TANGGAP SC PASIEN WAKTU SC IBS
WAKTU TUNGGU RJ PASIEN WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN
TUNDA OP ELEKTIF PASIEN WAKTU TUNDA IBS
WAKTU VISITE RI DOKTER JAM VISITE RAWAT INAP
HASIL KRITIS LAB PASIEN WAKTU INFO LAB
PENGGUNAAN FORNAS RESEP OBAT FORNAS FARMASI
PATUH CP CP PATUH CP RAWAT INAP
PENCEGAHAN RESIKO JATUH PASIEN UPAYA PENCEGAHAN RAWAT INAP
TANGGAP KOMPLAIN PASIEN WAKTU TANGGAP CUSTOMER SERVICE
KEPUASAN PASIEN PASIEN KEPUASAN SELURUH UNIT DI RS
BEBERAPA HAL
TENTANG INM
• PROFIL DAN TARGET INDIKATOR TIDAK DAPAT
DIUBAH

• PENGAMBILAN DATA DAN SAMPEL DISESUAIKAN

DENGAN PROFIL INDIKATOR

• MENJADI BAGIAN DARI INDIKATOR UNIT KERJA

• DILAPORKAN SECARA BERKALA KEPADA

KEMENTERIAN KESEHATAN
INDIKATOR MUTU
PRIORITAS RS

INDIKATOR MUTU PRIORITAS

RUMAH SAKIT

13
1
2
 INDIKATOR MUTU
PRIORITAS RUMAH SAKIT

KETERBATASAN RS
SDM RS MENETAPKAN MENCERMENKAN
SEHINGGA PRIORITAS AKTIVITAS
TIDAK SEMUA PENGUKURAN DIBERBAGAI UNIT
PROSES DI RS DAN PELAYANAN
DAPAT DIUKUR PERBAIKAN
 PRIORITAS PERBAIKAN

Ditetapkan oleh Direktur dan Pimpinan RS

Perbaikan yang berdampak luas dan dilakukan

diberbagai unit klinis maupun non klinis

Pengukuran dalam bentuk IMP RS

 Masalah yang Jumlah yang Proses beresiko
paling banyak di RS banyak tinggi

Ketidak puasan Kemudahan dalam Ketentuan

pasien dan staf pengukuran Pemerintah

KRITERIA Memberi
Sesuai dengan
PEMILIHAN tujuan strategis RS
pengalaman pasien
yang lebih baik
PRIORITAS

DAPAT DILAKUKAN DENGAN SISTEM SKORING

 CONTOH SKORING KRITERIA PRIORITAS PERBAIKAN
KRITERIA 1 2 3
Masalah yang paling banyak di RS Potensi kecil Cukup berpotensi Potensi besar
Jumlah yang banyak Sedikit Cukup banyak Banyak
Proses beresiko tinggi Resiko rendah Cukup beresiko Resiko Tinggi
Ketidak puasan pasien dan staf Sedikit berhubungan Cukup berhubungan Berhubungan kuat
Kemudahan dalam pengukuran Sulit diukur Cukup mudah Mudah diukur
Ketentuan Pemerintah Sedikit berhubungan Cukup Berhubungan Sangat berhubungan
Sesuai dengan tujuan strategis RS Tidak sesuai Cukup sesuai Sangat sesuai
Memberi pengalaman pasien Tidak ada hubungan Cukup berhubungan Sangat berhubungan
yang lebih baik
 PENGUKURAN TINGKAT PERBAIKAN PRIORITAS
RUMAH SAKIT

Sasaran keselamatan pasien meliputi enam Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan (Dari Pelayanan Prioritas)

Tujuan strategis rumah sakit (KPI)

Perbaikan sistem yang jika dilakukan akan berdampak luas

Manajemen risiko untuk melakukan perbaikan secara proaktif terhadap proses

berisiko tinggi (FMEA)

Penelitian klinis dan program pendidikan kesehatan

 IMN YANG SUMBER DATANYA ADA
INM DI UNIT TERSEBUT
IMPRS

IMP – RS YANG SUMBER DATA

IMP NYA DI UNIT TERSEBUT
UNIT

SALAH SATU INDIKATOR DI UNIT

YANG CAPAIANNYA MASIH RENDAH

INDIKATOR MUTU UNIT

 PROFIL
INDIKATOR
 PROFIL INDIKATOR
Judul Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa yang akan diukur
Dasar Pemikiran Dasar pemilihan indikator yang dapat berasal dari :
1. Ketentuan/peraturan
2. Data
3. Literatur
4. Analisis situasi

Dimensi Mutu Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan pelayanan, meliputi efektif (effective), keselamatan
pasien (safe), berorientasi kepada pasien (people-centred), tepat-waktu (timely), efisien (efficient),
adil (Equitable) dan terintegrasi (Integrated). Setiap indikator mengandung 1-3 dimensi mutu

Tujuan Suatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukuran indikator.
Definisi Operasional Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam melakukan pengukuran indikator untuk
menghindari kerancuan.
Tipe Indikator Input : untuk menilai apakah fasilitas pelayanan kesehatan memiliki kemampuan sumber daya yang
cukup untuk memberikan pelayanan
Proses : untuk menilai apa yang dikerjakan staf fasilitas pelayanan kesehatan dan bagaimana
pelaksanaan pekerjaannya
Output : untuk menilai hasil dari proses yang dilaksanakan
Outcome: untuk menilai dampak layanan yang diberikan terhadap pengguna layanan
 PROFIL INDIKATOR
Satuan Pengukuran Standar atau dasar ukuran yang digunakan , Antara lain: jumlah, persentase, dan satuan waktu.

Numerator (Pembilang) Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam populasi atau sampel yang memiliki karakteristik
tertentu
Denumerator (Penyebut) Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau sampel.
Target Pencapaian Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai

Kriteria Kriteria inklusi: karakteristik subjek yang memenuhi kriteria yang telah ditentukan
Kriteria eksklusi: batasan yang mengakibatkan subjek tidak dapat diikutkan dalam pengukuran

Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator

Metode Pengumpulan Data Retrospektif, Observasi

Sumber Data Asal data yang diukur. (contoh: rekam medis dan formulir observasi).
Jenis Sumber Data :
1. Data Primer (mengumpulkan langsung menggunakan lembar pencatatan hasil observasi, kuesioner)
2. Data sekunder (rekam medis, buku catatan komplain)
 PROFIL INDIKATOR

Instrumen Pengambilan Data Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk mengumpulkan data.

Besar Sampel Jumlah data yang harus dikumpulkan agar mewakili populasi. Besar sampel disesuaikan dengan kaidah-
kaidah statistik.
Cara Pengambilan Sampel Cara memilih sampel dari populasi untuk mengumpulkan informasi/data yang menggambarkan sifat atau
ciri yang dimiliki populasi. Secara umum ada 2 cara :
1.Probability Sampling
2.Non Probability Sampling
Periode Pengumpulan Data Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan pengumpulan data, contohnya setiap bulan

Penyajian Data Cara menampilkan data, contoh tabel, run chart, grafik

Periode Analisis dan Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan analisis dan melaporkan data, contohnya setiap bulan,
Pelaporan Data setiap triwulan

Penanggung Jawab Petugas yang bertangggung jawab untuk mengkoordinir upaya pencapaian target yang ditetapkan
TERIMA KASIH