PMKP

(PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN)

NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN

1. Dalam struktur organisasi RS, siapa yang Komite Mutu Rumah Sakit 1. Perdir PMKP
melakukan pengelolaan kegiatan peningkatan Ketua Komite Mutu RS : ……………………. 2. Pedoman PMKP
mutu dan keselamatan pasien di RS? Sekretaris Komite Mutu : Ns. Leo Firlianda, S.Kep
Ketua Sub Mutu : Ns. Leo Firlianda, S.Kep
Ketua Sub Risiko : dr. Edy Suganda Putra
Ketua Sub Keselamatan : dr. Edy Suganda Putra
2. Siapa yang melakukan kegiatan pengukuran mutu Staf Pengumpul data, dulu namanya PIC DATA, sekarang 1. Perdir PMKP
di unit kerja? jadi STAF PENGUMPUL DATA yaaa 2. Pedoman PMKP
3. Apa saja diklat yang harus diikuti oleh staf ● Sistem manajemen data (Google sheet & Pedoman PMKP
pengumpul data? SIDOKAR), meliputi: cara pengumpulan data (input
data)

● PMKP
4. Sistem manajemen data terintegrasi apa saja yang 1. Google sheet (Proses pengumpulan data) Pedoman PMKP
digunakan di RS? 2. SIDOKAR(Rekapitulasi Data, analisa dan benchmark)
5. Diklat mutu apa saja yang harus diikuti oleh staf 1. Diklat mutu dasar (didalam ORKA) Pedoman PMKP
di unit termasuk staf klinis sesuai pekerjaannya 2. Diklat mutu lanjutan (Staf mutu, Manager, Kepala
sehari –hari? Instalasi, Komite Medis dan Komite Keperawatan)
3. Diklat Staf Pengumpul Data (PIC Data)
4. Diklat mutu untuk pimpinan (Direksi RS )
6. Apakah pelayanan prioritas RS tahun 2023? Pelayanan prioritas RS tahun 2023 adalah pelayanan Penetapan pelayanan prioritas RS
Kegawatdaruratan
Jumlah indikator 15 indikator

40
7. Pengukuran pelayanan prioritas dilakukan dengan 1. Sasaran Keselamatan Pasien = 6 1.Perdir PMKP
menggunakan indikator? 2. Prioritas Pelayanan Klinis = 4 2.Pedoman PMKP
3. Tujuan Strategi Rumah Sakit = 2
4. Perbaikan Sistem = 2
5. Manajemen Risiko = 1
7.1 Berapa Jumlah Indikator Mutu Prioritas Indikator Prioritas RS UBAYA: 15 indikator Kepdir Penetapan IMPRS
● Kepatuhan Identifikasi Pasien
● Kelengkapan Pendokumentasian Instruksi Tidak
Langsung (CABAK)
● Kejadian Distribusi Obat High Alert Tanpa
Menggunakan Label
● Kelengkapan Formulir Surgical Safety Checklist
● Kepatuhan Kebersihan Tangan
● Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
● Waktu Tanggap Pelayanan IGD
● Emergency Respon Time 2
● Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium Pasien
Dengan PPK Prioritas
● Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Radiologi Pasien
Dengan PPK Prioritas
● Kejadian Merujuk Pasien Keluar Dari IGD
● Kejadian Penolakan Pasien Rujuk Masuk IGD
● LOS RI IGD > 2 Jam
● LOS RWJ > 2 Jam
● Kelengkapan Emergency KIT
8. Sumber data apa saja yang dijadikan kriteria 1. Indikator mutu nasional Pedoman PMKP

41
 pemilihan indikator mutu unit?
9. Berapa jumlah indikator mutu unit? sebutkan?
2. Indikator mutu prioritas RS
3. Indikator mutu prioritas Unit
4. Indikator pelayanan yang dikontrakkan
5. Data penilaian evaluasi kinerja staf
IM PRIORITAS UNIT : SK penetapan indikator mutu unit
Indikator prioritas unit yang di pilih :
1. Kejadian Salah Triage
2. Angka Ketidaklengkapan Formulir Pemulihan Anastesi
dan Sedasi
3. Kejadian Salah Pemberian Obat
4. Kejadian Bayi Tidak Dilakukan IMD
5. Kejadian Kesalahan Pemberian Terapi
6. Kejadian Kesalahan Pemberian Terapi
7. Kejadian Keterlambatan Praktik Dokter Spesialis
8. Kejadian Salah Jenis Terapi
9. Kejadian Kesalahan Menginput Hasil
10. Angka Kehabisan Obat
42
 11. Kelengkapan Inform Consent Tindakan Medis

12. Kejadian Kesalahan Menuliskan Hasil Ekspertise

Pemeriksaan Radiologi

13. Kejadian Alat Tidak Steril Pasca Autoklaf

14. Kejadian Salah Diet

15. Kejadian Temuan Benda Asing Dalam Linen Kotor

16. Kejadian Kehilangan Barang yang Dititipkan Petugas

Keamanan

17. Kejadian Kegagalan Sarana dan Prasarana Instalasi MEP

18. Kejadian Salah Input Data Pasien

19. Kejadian Komplain Terhadap Pelayanan Kasir /

Keuangan

20. Kejadian Server Aplikasi Down

DAFTAR INDIKATOR (TERLAMPIR)

10. Apakah syarat sebuah indikator mutu? Ada worksheet dan profil indikator mutu 1. Kebijakan PMKP
2. Pedoman PMKP
11. Jelaskan cara pengumpulan data indikator mutu 1. Lakukan pengumpulan data indikator mutu oleh staf 1. Pedoman PMKP
dari unit? pengumpul Data di masing – masing unit 2. Pedoman Sistem Manajemen

43
 2. Lakukan input data sensus harian dengan menggunakan Data terintegrasi
google sheet oleh staf pengumpul Data masing – masing
unit
3. Lakukan rekap data harian dengan memasukan numerator
dan denumerator ke SISMADAK oleh staf pengumpul
Data masing – masing unit sesuai dengan data yang
sudah di input dalam google sheet
4. Kepala Instalasi melakukan supervisi terhadap indikator
mutu yang sudah dikumpulkan oleh staf pengumpul data
unit
5. Data yang sudah dilakukan verifikasi oleh Kepala
Instalasi kemudian di laporkan ke manager bidang /
bagian dan selanjutnya di serahkan ke komite Mutu
dIsetiap bulan
6. komite Mutu melakukan monitoring dan supervisi data
dari indikator mutu unit.
12. Bagaimana alur pengumpulan data indikator mutu 1. Unit Pedoman PMKP
unit? 2. Manajer Bidang
3. Sub Komite Mutu
4. Sekretaris Komite Mutu
5. Ketua Komite Mutu
6. Direktur RS
7. Direktur PT  Feed back
13. Siapa yang melakukan pengelolaan kegiatan Komite mutu sub keselamatan Pedoman KPRS
keselamatan pasien di RS ? 1. Ketua : dr. Edy Suganda Putra
14. Sebuktan jenis insiden keselamatan pasien? 1. Kondisi Potensial Cedera signifikan (KPCS) Pedoman KPRS
2. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC)

44

15. Jelaskan bagaimana alur pelaporan
keselamatan pasien secara internal?
3. Kejadian Tidak Cedera ( KTC)
4. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD)
5. Kejadian Sentinel
(bunuh diri, pemerkosaan, pasien meninggal yg bukan
karena proses penyakitnya)
insiden 1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTC/KTD/Sentinel) Pedoman KPRS
segera ditindaklanjuti (dicegah /ditangani)
2. Segera buat laporan insidennya dengan mengisi Formulir
Laporan Insiden diserahkan kepada atasan langsung
(paling lambat 2 x 24jam)
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan
melakukan gradingrisiko terhadap insiden yang
dilaporkan.
4. Laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan
Tim Keselamatan Pasien diRS.
5. Komite mutu akan menganalisa kembali hasil investigasi
dan laporan insiden untuk melakukan regrading. Jika
hasil grading BIRU dan HIJAU maka selesai di Simple
Invenstivigasi (BIRU : 7 hari, HIJAU : 14 hari)
6. Untuk Grade Kuning/Merah, komite Mutu akan
melakukan analisis akar masalah /Root Cause Analysis
(RCA) → (MERAH dan KUNING : 45hari)
7. Setelah melakukan RCA, komite Mutu di RS akan
membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan
8. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan
kepada Direksi.
9. Rekomendasi diberikan kepada unit kerja terkait serta
sosialisasi kepada seluruh unit di rumah sakit.
45
16. Data apa saja yang dilakukan PDSA? 1. Hasil capaian indikator mutu prioritas RS / Unit yang Pedoman PMKP
belum tercapai/ masih rendah dalam kurun waktu 3
bulan
2. Hasil capain indikator mutu yang belum tercapai/ masih
rendah dalam kurun waktu 3 bulan
3. Hasil capain data surveilans PPI yang belum tercapai/
ada data kejadian
17. Sebutkan langkah – langkah manajemen risiko: 1. Komunikasi dan konsultasi 1. Kebijakan PMKP
2. Penetapan konteks 2. Pedoman Manajemen Risiko
3. Penilaian risiko
4. Perlakuan risiko, dan
5. Monitoring dan reviu
18. Ruang lingkup manajemen risiko untuk menyusun 1. Risiko Keuangan 1. Kebijakan PMKP
daftar risiko, meliputi apa saja? 2. Risiko Kebijakan 2. Pedoman Manajemen Risiko
3. Risiko Kepatuhan
4. Risiko Legal
5. Risiko Fraud
6. Risiko Reputasi
7. Risiko Operasional

46