RSU MUHAMMADIYAH SITI AMINAH

JL. P. Diponegoro, No. 155 Jatisawit Bumiayu BrebesJawa Tengah, Indonesia 52273 ,
Phone: (0289) 432209, Fax: (0289) 430683
Email: rsm.sitiaminah@gmail.com

PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)
Oleh :
dr. Igun Winarno, SpAn
 PMKP
Progra Kontiny evaluas Kinerja
m u i Dikoordinasi/supervis oleh
komite/Tim PMKP

PROGRAM Disetujui Pemilik / Dipilih

PMKP RS representasi pemilik Dilaksanakan
Unit kerja

Penanggung Jawab
Data (PIC)

Budaya Mutu
Dan Keselamatan Pasien
 Direktur / Unsur
Manageman
/Komite PMKP/
Diklat / Ka Unit /
Pengukuran Mutu PIC
Nasional

Peran :
PROGRAM PMKP Pengukuran Mutu • Pendorong /
RS Prioritas RS Penggerak
• Pelatihan
• Managemen data
• Pemilihan indicator
• Pengumpulan data
Pengukuran
• Validasi
Prioritas Mutu
• Analisis
Unit
• Feedback
• publikasi
 Sistem
managemen
Tim / Komite data
PMKP
Pedoman SK Direktur
Panduan / SPO 1. High Volume
Pemilihan
2. High risk
Indikator
3. Problem prone
Proses berjalan
Pengumpulan
PIC
Data
1. Data baru
2. Metode baru Validasi Ya / Tidak
3. SDM baro, dll

Anlisis PDSA
Uji Perubahan
Action Ya / Tidak

Mutu / Bisnis / Kendali

Efek
Kepuasan beaya
IT
Eksternal / Internaal /
Publikasi
Website Baner
 PMKP
• TIM / KOMITE PMKP
• Sub Komite Mutu
• Sub Komite Keselamatan Pasien

• PROSES PENILAIAN MUTU

• Pemilihan Indikator
• Pengumpulan Data
• Validasi Data
• Analisis Data
• Rencana Tindak Lanjut
• Uji Sementara
• Analisis Data
 Keselamatan Pasien
• Permenkes no 11 tahun 2017
• Tim Keselamatan Pasien (KPRS)  ada dalam
Komite PMKP
• Pelaporan dan Analisis Keselamatan Pasien
• RCA (Root Cause Analysis) / AAM (Analisis Akar
Masalah)
• Managemen Resiko
• FMEA (Failure mode effect analysis )
INDIKATOR MUTU RUMAH
SAKIT
Indikator Mutu Nasional • 12 indicator
Indikator Mutu Prioritas RS

Indikator Area Klinis (IAK) • 10 dan 11 Indikator

Indikator Area Managemen (IAM) • 9 Indikator

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
(ISKP)
• 6 Indikator

Indicator International Library • 4 Indikator

Indikator Mutu Prioritas Unit (IMPU)
INDIKATOR MUTU NASIONAL (IMN)
 INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS
TERPILIH
NO AREA KLINIS
1 Assesmen pasien
2 Pelayanan laboratorium
3 Pelayanan radiologi dan imaging
4 Prosedur bedah
5 penggunaan antibiotik & obat
lainnya
6 Kesalahan medikasi & kejadian
nyaris cedera
7 Anestesi dan penggunaan sedasi
INDIKATOR TARGET
Asesmen awal medis lengkap dalm 24 jam pada 80%
pasien rawat inap
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium 100%
Angka keterlambatan penyerahan hasil bacaan < 20%
radiologi untuk pasien rawat inap >2x24 jam
Angka keterlambatan dimulainya operasi ≥ 30 menit 0%
Pemberian aspirin dalam 24 jam awal kedatangan > 80%
pasien ke rumah sakit bagi pasien yang menderita
Infark Miokard Akut (IMA)
Kesalahan Medikasi dan KNC 100%
Kelengkapan laporan anestesi 100%

5 Penggunaan darah & produk Angka kejadian reaksi transfusi ≤ 0,01%

darah
9 Ketersediaan Isi & penggunaan Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan 100%
rekam medik pasien informasi yang jelas

10 Pencegahan & pengendalian Angka Phlebitis 1,5%

infeksi, Surveilan & pelaporan
11 Riset klinis *  BUKAN RS PENDIDIKAN 100.
No IAM INDIKATOR TARGET
1 Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan Kejadian pembelian obat diluar prosedur < 20%
&Obat Penting Utk Memenuhi rutin/insidentil
Kebutuhan Pasien
2 Pelaporan Aktivitas Yang Diwajibkan Ketepatan waktu laporan SPM dari unit kerja 80%
Oleh Peraturan Perundang-Undangan
3 Manajemen Risiko Tidak adanya kejadian tertusuk jarum bekas pakai 0%
pasien
4 Manajemen Penggunaan Sumber Daya Angka penggunaan tempat tidur di rawat inap 60-85%
5 Harapan &Kepuasan Pasien & Keluarga Kepuasan Pelanggan Rumah sakit
- IGD ≥ 70 %
- IRNA ≥ 90 %
- IRJA ≥ 90 %
6 Harapan Dan Kepuasan staf Tingkat kepuasan perawat Minimal B
Tingkat kepuasan dokter > 2,51
Tingkat kepuasan karyawan (selain dokter & perawat)

7 Demografi Pasien Dan Diagnosis Klinis Demografi pasien dengan diagnisis klinis TB 100%

8 Manajemen Keuangan Penyelesaian administrasi dan keuangan pasien rawat 80%

inap ≤ 90 menit
9 Pencegahan & pengendalian dari Audit limbah medis padat di kantong limbah umum 0%
kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien,
keluarga Pasien & Staf
 INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS
TERPILIH
No ISKP INDIKATOR TARGET
1 Ketepatan identifikasi pasien Angka kelengkapan pengisian identifikasi 90 %
sebelum pemberian darah atau produk
darah
2 Peningkatan Komunikasi Verbal order ditandatangani dokter dalam 100 %
yang efektif 24 jam

3 Peningkatan Keamanan High alert medication yang ditemukan tanpa 0 %

Obat yang perlu diwaspadai label high alert di ruang ICU

4 Kepatuhan melaksanakan proses timeout 100 %

Kepastian tepat lokasi, tepat pada pasien pre op
prosedur, tepat pasien
operasi
5 100 %
Pengurangan risiko infeksi Audit Kepatuhan Petugas dalam melakukan
terkait pelayanan kesehatan Cuci Tangan 5 moment
6 Pengurangan risiko jatuh Kepatuhan pemasangan penanda risiko 100 %
jatuh
NO IIL INDIKATOR TARGET
1 I-STK-5 Pasien stroke yang diberikan pendidikan tentang > 80 %
stroke selama dirawat di rumah sakit

2 I-PC-02 Wanita pada kehamilan pertama dengan satu < 20 %

bayi dan posisi normal melahirkan dengan proses
persalinan sectio caesarea
3 I-PC-03. Pemberian asi eksklusif selama bayi berada di > 80 %
rumah sakit
4 I-CAC-1 Penggunaan bronkodilator pada pasien asma > 80 %
anak selama dirawat di rumah sakit
 INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT
(IMPU)
NO UNIT INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT

1 Adminstrasi dan 1. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

Manajemen 2. Ketepatan waktu laporan SPM dari Unit kerja
3. Penyelesaiaan administrasi dan keuangan pasien rawat inap <
90 menit

2 Bidang 1. Waktu tunggu rawat jalan

Pelayanan 2. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
3. Tingkat kelengkapan RM : formulir resume pasien pulang rawat
inap

3 Bidang
Penunjang
4 Instalasi Gawat Pemberi pelayanan gawat darurat yang bersertifikat yang masih
Darurat berlaku BLS/PPGD/GELS/ALS

5 Rawat Jalan Waktu tunggu rawat jalan

 IMPU
NO UNIT INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT

6 Rawat Inap Jam visite dokter spesialis

1. Nuri 1. Angka kejadian IDO
2. Perinatologi 2. Pemberi pelayanan neonatal dengan kompetensi tersertifikasi
3. Camar A 3. Jam visite dokter spesialis
4. Camar B 4. Kegagalan pemasangan IV Catheter
5. Cendrawasih A 5. Kegagalan pemasangan IV Catheter
6. Cendrawasih B 6. Kejadian pasien APS
7. Kepodang A 7. Pengelolaan limbah medis
8. Kepodang B 8. Kejadian pasien APS
9. Kenari A 9. Manajemen pengelolaan pasien TB : Terpenuhinya APD Standar
10. Kenari B 10. Kejadian kematian pasien > 48 jam

7 IBS Angka keterlambatan dimulainya operasi > 30 menit

8 Kamar Bersalin/VK Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit oleh tim PONEK terlatih
9 Perinatologi Pemberi pelayanan neonatal dengan kompetensi tersertifikasi
10 ICU dan Anestesi Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <72 jam
Klengkapan laporan anestesi

11 Radiologi Pelaksanaan ekspertisi oleh dokter spesialis radiologi

12 Laboratorium Respon time pemeriksaan cito
13 Rehabilitasi Medik Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang direncanakan
NO UNIT INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT IMPU

14 Farmasi Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat pasien rawat jalan

15 Gizi Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

16 Transfusi darah Kejadian reaksi transfusi

17 Rekam Medik Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

18 IPAL Skrining harian sampah rumah sakit

19 Diklat Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun

20 ITK Kecepatan pemberian pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit

minimal 30 menit

21 IPJ Waktu tanggap (rspon time) pelayanan pemulasaraan jenazah

22 IPSRS Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

23 Laundry Ketepatan Jumlah linen sesuai dengan standar jumlah stok linen untuk ruang
rawat inap

24 IRT Prosentase Pelaksanaan kegiatan kebersihan

25 CSSD Waktu pelayanan sterilisasi autoclave steam kurang dari sama dengan 6 jam
SK Penanggung jawab dan PI PROFIL INDIKATOR MUTU PRI
C data indikator Mutu Kunci ORITAS RS PMKP 2018 draft.d
PMKP Tahun 2018.docx ocx

• AYO • AYO
DITETAPKAN BEKERJA
 PMKP (1)
• Tim / Komite PMKP
• Sub Komite Mutu
• Sub Komite Keselamatan Pasien
• Penanggung Jawab Pengumpul Data (PIC)
• Urtug jelas dalam SNARS edisi 1
• Tim bukan ad hoc  berkesinambungan (Never
ending process)
• Jalur Koordinasi Unit / Komite lainnya
• Proses Pelatihan  SDM Kompeten ( unsur yang
terlibat dalam PMKP – UAN – Materi – Sertifikat )
• Bukti Kegiatan di Unit dan Komite
 PMKP (2)
• Pedoman PMKP
• Referensi terkini (TKRS 7)
• Langganan journal
• Buku panduan
• Perpustakaan Menunjang
• Komed dan Komper dituntut update

PMKP (2.1)
• Dukungan SIMRS – Managemen Data
• Managemen data terintegrasi dalam Pedoman
PMKP
 PMKP (3)
• Program PMKP khusus Peningkatan Kualitas SDM
– terintegrasi dengan DIKLAT
• Unsur Para pimpinan, Kepala Unit, dan Tim telah
terpapar pelatihan -- Sertifikat

PMKP (4, TKRS 11)

• SPO (Standar Prosedur Operasional ) pemilihan
indicator ®
• Koordinasi Tim/Komite dengan antar unit (D, W)
• Supervisi oleh Tim / Komite ke unit (D, W)
 Indikator
PMKP (5)
• Indikator telah di tetapkan (D)
• Bukti proses
• Volume yang besar (high volume)
• Resiko pelayanan yang besar (High Risk)
• Kemungkinan timbulnya masalah besar (problem
prone)
• Kamus Indikator (judul, definisi, tujuan, dasar,
numerator, denominator, cara pengukuran, metode
pengumpulan data, cakupan data, frekuensi
analisis, metode analisis, sumber data, PIC,
publikasi)
• Supervisi terkait
 PMKP (5.1)
• Penetapan Panduan Praktek Klinis (PPK), Clinical
Pathway (CP), SPO  Asuhan Seragam
• Minimal 5 di tahun pertama
• Proses evaluasi dan atau audit medis / klinis
• Variasi pelayanan
• Efek kualitas mutu dan kendali beaya
• Evidence base / journal
 PMKP (6)
• Panduan pemilihan indicator dan pengukuran mutu
®
• Indikator Mutu Unit (TKRS 11 proses pemilihan)
• SPM… ?
• Indikator : Valid, reliable, sensitive, spesifik
• WHO : effective, efficient, accessible, accepted
(patient centred), equity and safe
• Kamus indicator
• Pimpinan unit : Pemilihan, pengumpulan, validasi,
analisa, rtl (action)/Uji Perubahan

Mutu Unit
 PMKP (7)
• Panduan tentang Managemen data : pengumpulan,
tabulasi, analisis, feedback, publikasi (PMPK 2.1)
• Penetapan jenis data yang akan dibandingkan
• Berdasarkan capaian RS lain
• Data base eksternal
• Kerahasiaan data / bila ada data pribadi
• Jenis RS sejenis
 PMKP (7.1)
• Regulasi Analisa data
• Perbandingan (internal – waktu ke waktu, rs sejenis, standart,
lieteratur)
• Analisa efek
• Tak tercapai bagaimana
• Uji perubahan – nila dalam waktu singkat
• Tercapai bagaimana
• Formula untuk mempertahankan
• Kapan harus diganti indicator
• Analisa :
• Plan (P) : apa yang telah ditetapkan / tujuan
• Do (D) : hasil / pendukung / sarpras / spo, dll
• Study (S) : jenis data (input / proses/output), membandingkan hasil,
efek dll
• Action (A) : tindak lanjut / uji perubahan
• Sesuiakan jenis data : Input, proses, output  action
Analisis
Efek PMKP (7.2)
• Data Analisis --: efek ?
• Peningkatan mutu layanan
• Kendali beaya
• Ya / Tidak
• Bukti tindak lanjut direktur melaksanakan
rekomendasi
• Bukti efisiensi sumber daya
 PMKP (8)
• Panduan / SPO Validasi data
• Validasi data  kualitas mutu data
• Kapan : data baru, perubahan system, data mau
dipublikasikan, perubahan cara pengukuran, perubahan
subjek data
• Caranya : pengumpulan data ulang oleh PIC berbeda,
menggunakan sampel (random) bila banyak,
membandingkan data asli dan ulangan,
• Menghitung : membandingkan data satu dan dua
dikalikan 100, 90% valid
• Proses Validasi ada dan publikasi
• Proses perbaikan
VALIDASI
P PMKP (9)
SK
• Permenkes no 11 tahun 2017
• Pedoman Sasaran Keselamatan Pasien
• Panduan / SPO Sistem Pelaporan Insiden
• KTD (kejadian Tidak Diharapkan)
• KNC (Kejadian Nyaris Cidera)
• KTC (Kejadian Tidak Cidera)
• KPC (Kejadian Potensial Cedera)
• Sentinel
• Analisis
• Bukti Kegiatan
Permenkes No 11 tahun 2017
 PMKP (9.1)
• Ketentuan Jenis Sentinel – Permenkes no 11 tahun
2017
• RCA (Root Cause Analisis) / AAM (analisis akar
masalah)
• Tidak lebih 45 hari
• Paham komprehensif – rencana tindak lanjut –
kejadian tidak terulang

sentinel
D
PMKP (9.2)
KT

• Panduan / SPO Kejadian tidak diharapkan :

pelaporan dan analisis
• Pelaporan reaksi transfuse – analisis (PAP 3.3)
• Kejadian efek samping obat – analisis (PKPO 7)
• Kesalahan pengobatan – analisis (PKPO 7.1)
• Perbedaan diagnosis pre op dan post op – analisis
(PAB 7.2)
• Efek samping sedasi moderat dalam – analisis
(PAB 3.2 dan 5)
• Sistem berjalan sesuai rule
 PMKP (9.3)
• Regulasi KNC / KTC

PMKP (10)
• Budaya Keselamatan Pasien
• Pengukuran dan Evaluasi
• Identifikasi Budaya keselamatan pasien
• Ukur : survey, wawancara, analisis, diskusi
kelompok

KNC BUDAYA KTC

 PMKP (11)
• Tercapai dan Pertahankan
• Rencana perbaikan / Uji perubahan
• Pelaksanaan uji perubahan / perbaikan
• Kesimpulan : Hasil efektif / tidak
• Bukti pelaksanaan perubahan regulasi dll
• Dokumentasi keberhasilan -- laporan
 PMKP (12)
• Managemen Resiko
• Preventif
• Identifikasi faktor resiko
• Pengobatan / resiko jatuh / PPI / gizi / peralatan /
sarpras / gedung / proses
• Pasien / staf medis / tenaga kesehatan & lainnya /
fasilitas / lingkungan / bisnis
• Analisis dan Failure mode effect analysis (FMEA)
• Rencana tindak lanjut – tidak terjadi
 RSU MUHAMMADIYAH
SITI AMINAH
BUMIAYU

Terima Kasih Aamiin