PEMILIHAN, ANALISA DAN VALIDASI

DATA INDIKATOR MUTU

Dr. Luwiharsih,MSc
dr Luwiharsih, MSc

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 2

JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 3

PENGALAMAN KERJA

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS

(1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

luwi 25 juli 2016 4

DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND REDESIGN

INDIKATO
Function or R
n Procces M
s ig ea
D e su
re

Internal
Obyective
database

Asse
Desi
Red

ss
gn
esign

Comparative
Information

Improvement/ Improvement
Innovation priorities

Improve
PMKP luwi edit 21 Juni 2015 5
Indikator adalah suatu cara utk menilai penampilan dari suatu kegiatan 
merupakan variabel yg digunakan utk menilai perubahan

Indikator yg ideal memiliki 4 kriteria yaitu :

1. Sahih (valid) yi benar-2 dpt dipakai utk mengukur aspek yg akan
dinilai
2. Dapat dipercaya (reliable), yi mampu menunjukkan hasil yg sama
pd saat berulang kali, utk waktu sekarang maupun yg akan datang
3. Sensitif yi cukup peka utk mengukur, sehingga jml nya tidak perllu
banyak
4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yg jelas,
tidak bertumpang tindih
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
BAGAIMANA MEMILIH INDIKATOR
MUTU ?

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 7

 INDIKATOR MUTU INDIKATOR MUTU
DI PMKP DI TKP 5.5

• IAK PMKP 3.1) • Indikator mutu unit

• IIL (PMKP 3.1) kerja/pelayanan

• IAM (PMKP 3.2) • Indikator mutu

• ISKP (PMKP 3.3) pelayanan yg di

outsourcing (di unit
• Indikator mutu di
kerja/pelayanan tsb)
Program Prioritas
(PMKP 1.2)
pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 8
 LANGKAH MEMILIH INDIKATOR

1.Identifikasi 6. Lakukan uji 7a. Uji coba ada

masalah di unit coba pengumpulan masalah  balik
kerja data. ke no 2

7b. Uji coba tdk

2.Pilih masalah yg 5. Bila indikator
ada masalah 
ingin/dapat sdh dipilih, buat
tetapkan indikator
diperbaiki profil indikatornya
tsb

3.Lihat di std
4. Bila ada, pilih 8. Tetapkan PIC
akred & SPM
indikator data, latih, data
apakah masalah
berdasarkan std mulai
tsb ada std mutu
yg diminta dikumpulkan
nya
pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 9
 CONTOH :

Std AP1.4.1  Asesmen awal medis & keperawatan harus lengkap dlm
wkt 24 jam setelah pasien masuk RI inap atau lebih cepat tergantung
kondisi pasien atau sesui kebijakan RS

Penerapan stad AP 1.4.1 masih menjadi masalah di RS & ingin

diperbaiki

Tetapkan sebagai indikator mutu  IAK 1

Buat profil indikatornya

Lakukan pengumpulan data dan analisanya

10

PMKP luwi edit 21 Juni 2015

 CONTOH PEMILIHAN INDIKATOR ASESMEN PASIEN

1. Masalah di AP  Asesmen awal RJ (-), Asemen IGD (-),

Asesmen awal medis RI (-)
2. Prioritas perbaikan yg diinginkan  Asesmen awal
medis RI

3. SPM  std (-); Std akred  AP 1.4.1

4. Indikator yg dipilih : Asesmen awal medis lengkap dalam
waktu 24 jam
5. Buat Profil indikator

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 11

 1. Asesmen Pasien

Judul Indikator Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk rawat inap

Tujuan Agar dapat menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien

yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan
berkelanjutan

Dasar pemikiran standar akreditasi rumah sakit versi 2012

Definisi operasional Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap adalah :
- proses keg. mengevaluasi pasien oleh ten medis
- paling lambat 24 jam setelah pasien masuk RI
- meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa informasi dan
membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua
kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 1. Asesmen Pasien

Kriteria eksklusi Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk rawat inap
Numerator Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis
dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam
waktu 1 bulan
Denumerator Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24
jam, dalam waktu 1 bulan
Sumber Data Rekam medis
Type indikator Proses
Jenis indikator Prosentase
Cara Jumlah pasien yang dilakukan asesmen medis lengkap dalam
pengukuran/ waktu 24 jam/ jumlah total pasien yang masuk rawat inap
formula dalam waktu 24 jam X 100 %
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 1. Asesmen Pasien
Nilai ambang/standar 100 %
Area monitoring Ruang rawat inap
Metode pengumpulan Concurrent
data
Target sampel Semua pasien yang masuk rawat inap, kecuali yang
masuk eksklusi
Frekuensi pengumpulan Bulanan
data/pelaporan
Frukuensi analisis data Setiap tiga bulan sekali dilakukan rekapitulasi data

Metode analisis data Prosentase, trend capaian dan dibandingkan dengan

standar
Form pengumpul data Form sensus harian
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
PIC di tingkat RS Komite/Tim Mutu/Pimpinan klinik
 Form sensus harian

Tanggal 1 2 3 4 5 dst   Tota

l

Numerator                

Denumerator                

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 CONTOH PEMILIHAN INDIKATOR ASESMEN PASIEN

6. Uji coba pengumpulan data selama 1 minggu di Ruang

RI Anggrek
7. Masalah uji coba (-)  data bisa / mudah dikumpulkan

8. Indikator mutu untuk asesmen pasien yang ditetapkan

adalah : Asesmen awal medis lengkap dalam waktu 24
jam
9. Tunjuk PIC data di ruangan, latih dan mulai tg 1 bulan
berikutnya, lakukan pengumpulan data

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 16

 INDIKATOR
MUTU KUNCI
(PMKP 3.1; 3.2; 3.3)

Indikator • Indikator
mutu Lab mutu RI Unit lainnya
• Data Unit lainnya
Unit lainnya
Yan out
surveilance Unit lainnya
souce

• Standar Pelayanan Minimal

• Standar Akreditasi RS
sistem manajemen informasi 17
PMKP luwi edit 21 Juni 2015
 PENJELASAN
• Indikator mutu kunci dapat diambil dari indikator mutu unit.
• Indikator mutu unit dapat diambil dari :

- SPM (standar pelayanan minimal),

- Standar akreditasi RS
- Sasaran mutu unit.
- Data surveillance PPI
• Bila di unit ada pelayanan yg dikontrakan, misalnya di laboratorium
ada alat yg KSO, maka harus ada indikator mutu alat KSO tsb (TKP
3.3.1), dan indikator mutu alat tsb (Kalibrasi, pemeriksaan berkala,
respon time perbaikan, dll), menjadi indikator mutu unit
laboratorium tsb
sistem manajemen informasi 18
INDIKATOR AREA KLINIS
(IAK)

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 19

 1. asesmen pasien;
2. pelayanan laboratorium
3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
4. prosedur bedah;

INDIKATO 5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;

R AREA 6. kesalahan medikasi (medication error) & KNC;
KLINIS 7. penggunaan anestesi dan sedasi;
(IAK)
8. penggunaan darah dan produk darah;
9. ketersediaan, isi dan penggunaan RM pasien;

10. PPI, surveilans dan pelaporan;

11. riset klinis;

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 20

 INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)

1. Pimpinan RS mengidentifikasi indikator kunci untuk setiap

area klinis

2. Minimal setiap area klinis ada 1 indikator sehingga jumlah

IAK minimal = 11 IAK
3. Untuk RS non pendidikan atau RS tidak sbg lahan
pendidikan mk IAK untuk riset klinis tdk diperlukan sehingga
jumlah IAK minimal menjadi = 10

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 21

 INDIKATOR AREA KLINIS
(IAK)
4. Setidaknya 5 dari 11 indikator yang dipilih diambil dari
Indikator international Library
5. Bila dari 11 indikator klinis tsb tdk ada yg menggunakan
indikator klinis dari international library maka RS harus
mengumpulkan Indikator sebanyak 16 yi 11 indikator klinis
+ 5 indikator international library

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 22

 INDIKATOR AREA KLINIS
(IAK)
6. Dalam memilih indikator harus berdasarkan ilmiah dan
bukti

7. Indikator meliputi struktur, proses dan outcome  agar

dijelaskan untuk setiap indikator
8. Cakupan/skope, metodologi dan frekuensi harus ada
untuk setiap indikator
9. IAK dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan
evaluasi efektifitas perbaikan.
pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 23
 BAB DI STD
No INDIKATOR AREA KLINIK
AKREDITASI

1. asesmen pasien AP

2. pelayanan laboratorium AP

3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; AP

4. prosedur bedah; PAB

5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya; MPO, PPI

6. kesalahan medikasi (medication error) & KNC MPO

7. penggunaan anestesi dan sedasi; PAB

8 penggunaan darah dan produk darah; PP

9. ketersediaan, isi dan penggunaan RM pasien; MKI

10 PPI, surveilans dan pelaporan; PPI

11 riset klinis HPK

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 24
2
INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY (35 indikator)
.
1) Acute Myocardial Infarction (AMI)  6 indikator
2) Heart Failure (HF)  3 indikator
PMKP
3) Stroke (STK)  4 indikator 3.1 EP 2
4) Children’s Asthma Care (CAC)  2 indikator
5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)  2
indikator
6) Nursing-Sensitive Care (NSC)  3 indikator
7) Perinatal Care (PC)  3 indikator
8) Pneumonia (PN)  2 indikator
9) Surgical Care Improvement Project (SCIP)  8 indikator
10) Venous Thromboembolism (VTE)  2 indikator
luwi 24-25 Nov 2015
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
(IAM)

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 26

 2 INDIKATOR AREA MANAJEMEN
.
a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien;  TKP 3.3.2; MPO 2.2 EP 1
b. pelaporan aktivitas yg diwajibkan o/peraturan per undang-2-an;
c. manajemen risiko;
d. manajemen penggunaan sumber daya;
PMKP
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; 3.2
f. harapan dan kepuasan staf;
g. demografi pasien dan diagnosis klinis;
h. manajemen keuangan;
i. pencegahan & pengendalian dari kejadian yg dapat menimbul kan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
luwi 24-25 Nov 2015
 INDIKATOR AREA MANAJEMEN
(IAM)
4. Indikator meliputi struktur, proses dan outcome
 agar dijelaskan untuk setiap indikator

5. Cakupan/skope, metodologi dan frekuensi harus

ada untuk setiap indikator

6. IAK dikumpulkan dan digunakan untuk

melakukan evaluasi efektifitas perbaikan.

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 28

2
. SASARAN KESELAMATAN PASIEN PMKP
3.3

I. Ketetapan identifikasi pasien

II. Peningkatan Komunikasi yang efektif
III.Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
IV. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
V. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
VI.Pengurangan risiko jatuh

KEPATUHAN MELAKSANAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

luwi 24-25 Nov 2015
 SARAN : PROFIL INDIKATOR IAK & IAM
INDIKATOR : AREA KLINIS/AREA MANAJERIAL/SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL INDIKATOR

TUJUAN PENINGKATAN MUTU

NUMERATOR

DENUMERATOR

SUMBER DATA

PENANGGUNG JAWAB
(nama & jabatan)
ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR Diminta di PMKP 3.1 EP 3 & PMKP 3.2 EP 2

TYPE INDIKATOR  diminta di  Struktur

PMKP 3.1 EP 4, PMKP 3.2 EP 3  Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome
luwi 24-25 Nov 2015
 SARAN : PROFIL INDIKATOR IAK & IAM
Jangka Waktu laporan

Frekuensi penilaian data   Harian  Bulanan

Diminta PMKP 3.1 EP 5, PMKP  Mingguan  Lainnya .................
3.2 EP 4, PMKP 4.1
Metodologi pengumpulan  Retrospective
Data  Diminta di PMKP 3.1  Sensus Harian
EP 5, PMKP 3.2 EP 4,
Target sampel & sample size
 Diminta di PMKP 3.1 EP 5,
PMKP 3.2 EP 4,
Area monitoring Utk mengetahui lokasi data

Nilai ambang/standar Diperlukan untuk analisis dng membandingkan standar &

utk mengetahui capaian indikator
Jelaskan pengumpulan data
dan analisisnya  Diminta di
PMKP 4, 4.1 & 4,2

luwi 24-25 Nov 2015

 SARAN : PROFIL INDIKATOR IAK & IAM

Jelaskan bagaimana data Diminta di PMKP 1.4

akan di diseminasi ke staf
Nama alat audit atau  Form pengumpulan data
nama file :
Lampirkan formulir alat
audit :

luwi 24-25 Nov 2015

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 33

 TETAPKAN
SENTINEL DEFINISI RCA
OPERASIONAL

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 34

 KEJADIAN SENTINEL
D.O dari kejadian sentinel sekurang-kurangnya meliputi :
a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh
diri)
b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan
orang tuanya

luwi 24-25 Nov 2015

 KTD WAJIB DI ANALISIS
(PMKP 7)

1. Jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD

2. Semua reaksi transfusi,
3. Semua reaksi obat tdk diharapkan yg serius, (MPO.7, EP 3)
4. Semua kesalahan obat/medication error yg signifikan ( MPO.7.1, EP 1)
5. Semua ketidakcocokan/discrepancy antara Dx pra dan pasca operasi
6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat/atau dalam dan anestesi
7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit (outbreak)

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 36

 VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Standar PMKP.8.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan
identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events)
 Elemen Penilaian PMKP.8.
1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC
2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan
sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC.
(lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga
MPO.7.1, EP 3)

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 37

Penetapan 5 5 lima area prioritas sebagai
area Prioritas fokus, seperti diagnosis pasien,
penggunaan prosedur, populasi atau
PPK & CP penyakit, Standarisas
i proses
Proses asuhan
penyusunan klinis
PPK - CP

Implementasi/ Mutu
pelaksanaan asuhan
PPK - CP klinis
meningkat

Variasi
pelayanan
berkurang

refresing surveior 200116 38

 PENETAPAN 5 FOCUS AREA PRIORITAS

• Diagnosa pasien  bisa lihat ICD 10  high risk, high

volume dan high cost
• Prosedur  Bisa lihat ICD 9 CM  katerisasi jantung,
apendiktomy
• Populasi  Dewasa anak, geriatric, lak-laki, wanita (misal
DBD pilih DBD anak)
• Penyakit  acut/kronik, menular/tidak menular, dll

refresing surveior 200116 39

 Audit medis 2 X audit medis

Bukti variasi
proses & outcome
berkurang

Monitoring
Indikator proses
indikator mutu
dan outcome
klinik

refresing surveior 200116 40

 PMK 755/2011 Sub Komite
Audit medis
(Komite Medis) Mutu Profesi

refresing surveior 200116 41

ANALISA DAN VALIDASI DATA

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 PENGERTIAN

• Analisa data adalah kegiatan mengubah data hasil

penelitian/survei menjadi informasi yg dapat
digunakan untuk mengambil kesimpulan dan
keputusan
• Validasi adalah suatu tindakan pembuktian

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Data apa saja yg harus di
analisa ?

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1. Data Indikator kunci/indikator prioritas :
o Indikator 11 area klinis (PMKP 3.1, EP 1)
o Indikator International Library (PMKP 3.1 EP 2)  utk
akreditasi I hanya dibuat profil/kamus indikator & renc
pengumpulan datanya, utk akreditasi yg ke II baru
dilakukan analisa data.
o Indikator 9 area manajemen (PMKP 3.2)
o Indikator 6 Sasaran Keselamatan (PMKP 3.3)
o Indikator unit kerja
.
LUWI-21 FEB 2014
2. Data hasil evaluasi panduan praktik klinis & clinical
pathway (PMKP 2.1)
3. Data surveilance PPI  PPI 6
4. Insiden Keselamatan Pasien : Sentinel, KTD, KNC.
(PMKP 6, 7, 8)
5. Data dari Bab MPO  KNC, KTD dan sentinel. (MPO 7
& 7.1)

LUWI-21 FEB 2014

BAGAIMANA MELAKUKAN
ANALISA DATA ?

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

DATA INDIKATOR MUTU

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA
PENILAIAN
Standar PMKP.4.
Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup
mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.
Elemen Penilaian PMKP.4.
1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi
2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan
dan keterampilan terlibat dalam proses
3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis
dari proses, bila sesuai.
4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk
melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
luwi 1 sept 2014 49
 
VALIDASI & ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Standar PMKP.4.1

Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang

dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP.4.1.

1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang

sedang dikaji

2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit

 
luwi 1 sept 2014 50
 VALIDASI & ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Standar PMKP.4.2.

Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal,

membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan membandingkan

dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan praktek yang baik.

Elemen Penilaian PMKP.4.2.

1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit

2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada

kesempatan

3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan

4. Perbandingan dilakukan dengan luwi

praktek yang baik
1 sept 2014 51
 Validasi dan analisis dari indikator penilaian
(PMKP 4, 4.1, 4.2)

• IAK DIBANDINGKAN
• Didlm RS/tren
• IIL/ILM Metode statistik
• Dng rs lain
• IAM • Dng standar
• ISKP • Dng praktik terbaik

Pengumpulan
Analisis data Pelaporan
data

Validasi data
Untuk IAK baru/ada
perubahan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 1. Perbandingan dilakukan dari

waktu ke waktu didalam

rumah sakit

2. Perbandingan dilakukan

dengan rumah sakit lain

ANALISA Metode yang sejenis, bila ada
DATA statistik
kesempatan

3. Perbandingan dilakukan

dengan standar, bila

memungkinkan

4. Perbandingan dilakukan

dengan praktek yang baik

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 ANALISIS DATA
• Analisa melalui grafik sangat membantu memperlihatkan
perubahan apakah menuju perbaikan sesuai yang
diharapkan
• Gunakan alat statistik :
– Run charts
– Control charts
– Histograms
– Pareto charts
25
 ANALISIS DATA

• Run chart sangat bermanfaat tergantung berapa

banyak data yang dikumpulkan, sangat sederhana dan
mudah diinterpretasikan
• Control chart merupakan cara analisa hasil yang
lebih rumit dan memerlukan data lebih banyak

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 • Run chart juga dikenal sebagai grafik garis

RUN CHART adalah grafik sederhana yang

menggambarkan data dari waktu ke waktu
• Sumbu Y : peristiwa/event;
• sumbu X periode waktu
• Digunakan untuk

- memahami gambaran umum suatu proses

- trend dan shift/pergeseran dalam proses
- variasi dari waktu ke waktu
- untuk mengidentifikasi penurunan atau
peningkatan proses dari waktu ke waktu

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 RUN CHART
• Harus dibuat pada awal kegiatan dan di update dng data baru
sesuai kegiatan yg berjalan
• Merupakan grafik yg mengilustrasikan perubahan mutu dari
waktu ke waktu
• Pengukuran dilakukan pada titik tertentu dan dihubungkan
dengan garis. Hal ini akan menghasilkan grafik variasi dari waktu
ke waktu, dan membantu tim melihat apakah perubahan yg
terjadi mengarah pada perbaikan
• Run chart memilik komentar dengan panah yg menunjuk waktu
bila ide-2 perubahan untuk perbaikan
Komisi Akreditasi diuji
Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Control Charts
• Control charts help track a process
• Graphical “alert” to process owners if a process moves out of
“control” or established limits

Max: 6 hours
6
Hours

0
Min: N/A
Time from Blood Draw to Lab Result

59
 CONTROL CHARTS
• Adalah grafik yg menggambarkan data dari waktu ke waktu,
control chrat lebih spesifik daripada Run Chart karena dapat
menilai apakah proses berada dalam kontrol/tidak; garis
kontrol atas (UCL) dan garis control bawah (LCL)
• Control chart mirip run chart, namun lebih memiliki daya
statistik untuk mendeteksi perubahan
• Control chart digunakan untuk QI, dan juga untuk monitoring
perbaikan (contoh : dashboard atau scorecard)
•
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 CONTROL CHARTS

• Data bisa dipresentasikan dalam beberapa bentuk :

 Persentase
 Rates
 Counts
 Individual values
• Banyak model control charts diperlukan sesuai jenis data yg
berbeda – namun semua control chart mirip dan
dinterpretasikan dng cara yg sama
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Histogram

• Data ditampilkan
dalam grafik.
• Mudah utk melihat
trend
• Easy to “eye-ball”
• Tidak ideal untuk
analisis statistik.

M Tu W Th F

62
 Pareto Chart
250

200 •Shows relative impact

•Easy to construct
150 •Visually powerful

100

50

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

63
 Pareto Charts
• Pareto chart merupakan tool yg membantu membantu tim
melihat penyebab atau masalah yg paling sering terjadi.
• Chart memperlihatkan aktifitas atau area yg berkontribusi
paling buruk mutunya
• Pareto chart berbasis teori bahwa jumlah kecil penyebab akan
memiliki kontribusi paling buruk mutunya
• Bila beberapa aktifitas berkontribusi paling besar pada masalah
disebut Pareto Effect
• A classic Pareto Effect diamati bila 20 % penyebab berkontribusi
pada 80 % semua masalah
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 ANALISIS DATA
Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan PERBANDINGAN bagi
rumah sakit melalui empat cara :
1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke
bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.
2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base
referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3)
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan
profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam
undang-undang atau peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai
pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik
 
Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat
perubahan yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya
perbaikan.
 
dr Luwi - PMKP 10 des 2013 65
No Indikator J A S O N D
1. Asesmen medis 30 50 50 60 70 80
2. Asesmen prwt 40 55 75 80 80 85

90
80
70
60
50
Asesmen medis
40 Asesmen perawat
30
20
10
0
juli agust sept okt Nov Des
TREND
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
No Indikator J A S O N D
1. Asesmen medis 30 50 50 60 70 80
2. Asesmen prwt 40 55 75 80 80 85

90
80
70
60
50
Asesmen medis
40 Asesmen perawat
30
20
10
0
juli agust Sept Okt Nov Des TREND
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
No Indikator J A S O N D
1. Asesmen medis 30 50 50 60 70 80
2. Asesmen prwt 40 55 75 80 80 85

90
80
70
60
50
40 Asesmen medis
30 Asesmen perawat
20
10
0
juli agust sept okt nov des
TREND
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 g
Dn
Std IAK bulan Desember 2014
No INDIKATOR STANDAR CAPAIAN RTL
1. Asesmen medis 100 % 80 % Edukasi ke
dokter
ditingkatkan
2. Tidak adanya kesalahan 100 % 98 % Risk grading
pemberian hasil pemeriksaan  RCA/
laboratorium investigasi
3. Tidak ada kesalahan pemberian 100 % 100 % -
label
4. Tidak adanya kejadian operasi 100 % 100 % -
salah sisi
5. Operasi eleKtif tidak menggu 100 % 60 % Lakukan
nakan antibiotika profilaksis RCA,/Diagaram
fish bone shg
diketahui akar
penyebab ke
tdk patuh an

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 g
Dn
Std IAK bulan Desember 2014
No INDIKATOR STANDAR CAPAIAN RTL
6. Tidak adanya kejadian kesalahan 100 % 90 % Risk grading
pemberian obat  RCA/
investigasi
7. Komplikasi anestesi ≤6% 4% Risk grading
 RCA/
investigasi
8. Kejadian reaksi transfusi ≤ 0,01 % 0,02 % Risk grading
 RCA/
investigasi
9. Kelengkapan pengisian inform 100 i% 80 % Edukasi
consent ditingkatkan
10. Kejadian infeksi paska operasi ≤ 1,5 % 0,5 % Risk grading
 RCA/
investigasi
11. Ethical clereance 100 %
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
100 %
 p raktik IAK bulan Desember 2014
n g aik
D gb
y

No INDIKATOR STANDAR CAPAIAN RTL

1. Aspirin on arrival pd pasien AMI 100 % 100 %
5. Aspirin at discharge pd pasien 100 % 90 % Lakukan audit
AMI medis atau
peer review

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 MEMBANDINGKAN DATA DNG RS LAIN
• Membandingkan data dng RS tercantum pada :
- PMKP 4.2 EP 2,
- PPI 10.4
- MKI 20.2
• Saran  data yg dibandingkan adalah data PPI (hasil
surveilance PPI)
• Langkah-langkah membandingkan data :
- Melakukan pertemuan dng RS pembanding
- Menyamakan profil/kamus indikator
- Melakukan training bersama PJ/PIC pengumpul
data dari RS & RS Pembanding

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

VALIDASI DATA

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Pengum
Hasil Rekap validasi Valid
pulan

Koreksi Tidak valid

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 VALIDASI DATA

Tujuan
– Monitoring akurasi data yg dikumpulkan
– Verifikasi bahwa pengambilan data adalah
konsisten dan reproducible
– Verifikasi ekspektasi tentang volume data yang
dikumpulkan.

75
 VALIDASI DATA

Standar PMKP.5
RS menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data
Standar PMKP.5.1.
Bila RS mempublikasikan data atau menempatkan data di web
site publik, pimpinan RS menjamin reliabilitas data

Rasional :
– RS mempunyai tanggung jawab untuk mengumpulkan dan
validasi data.
– Ketika RS membuat data untuk publik maka pimpinan RS
mempunyai tanggung jawab untuk menjamin KEANDALAN
DATA
– Publik mempunyai HAK KEAKURATAN DATA.
76
 VALIDASI DATA

PMKP 5 EP 3
Proses validasi data memuat paling sedikit indikator
yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 VALIDASI DATA

– Tanggung jawab mutu pelayanan kesehatan untuk

masyarakat/publik.
– Mendorong peningkatan dalam proses pengumpulan
data.
– Ukuran yang dapat dipercaya untuk potensial
benchmarking selanjutnya
– Meningkatkan kepercayaan dalam gerakan pembuatan
keputusan berdasarkan data.

78
 MEKANISME VALIDASI DATA

• Siapa yang melakukan

 Prinsip : validator adalah bukan pengumpul data/tidak terlibat

dalam proses pengumpul data (orang ke dua)

Kapan dilakukan :

 Bila indikator klinik baru saja dikumpulkan (indikator baru)

 Bila ada perubahan sumber data, numerator, denumerator, definisi

operasional, subyek pengumpulan data dirubah & PIC pengumpul
data

telusur data luwi - 10 nov 2013

 KETENTUAN VALIDASI DATA
a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang
dimaksudkan untuk membantu RS melakukan evaluasi &
meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting

b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dengan

cara lain
c. Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator :
- cara pengumpulan data diubah
- proses pengambilan data,
- pengumpul data diganti
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 KETENTUAN VALIDASI DATA
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa
ada penjelasan

e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam

medis pasien digantikan dengan format elektronik sehingga
sumber data sekarang berupa kertas maupun elektronik
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti
perubahan umur rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan
protokol riset, penerapan pedoman praktek yang baru, atau
teknologi baru dan metodologi baru pengobatan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
diperkenalkan/dilaksanakan.
 PROSEDUR VALIDASI DATA

a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang

tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya

b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan,

kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan
hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data
lainnya sangat kecil jumlahnya.

 c).Membandingkan data asli dengan data yang

dikumpulkan ulangdr Luwi - PMKP 4 maret 13 82
 VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan
dng total jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 %
adalah patokan yang baik.
e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng
catatan alasan nya (misalnya data tidak jelas definisinya) &
dilakukan tindakan koreksi
f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan
untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi
yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4)
dr Luwi - PMKP 4 maret 13 83
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Tabel jumlah sampel berdasarkan jumlah populasi
Populasi (N) Sampel (n) Populasi (N) Sampel (n) Populasi (N) Sampel (n)

10 10 220 140 1200 291

15 14 230 144 1300 297
20 19 240 148 1400 302
25 24 250 152 1500 306
30 28 260 155 1600 310
35 32 270 159 1700 313
40 36 280 162 1800 317
45 40 290 165 1900 320
50 44 300 169 2000 322
55 48 320 175 2200 327
60 52 340 181 2400 331
65 56 360 186 2600 335
70 59 380 191 2800 338
75 63 400 196 3000 341
80 66 420 201 3500 346
85 70 440 205 4000 351
90 73 460 210 4500 354
95 76 480 214 5000 357
86
 Populasi (N) Sampel (n) Populasi (N) Sampel (n) Populasi (N) Sampel (n)
100 80 500 217 6000 361

110 86 550 226 7000 364

120 92 600 234 8000 367

130 97 650 242 9000 368

140 103 700 248 10000 370

150 108 750 254 15000 375

160 113 800 260 20000 377

170 118 850 265 30000 379

180 123 900 269 40000 380

190 127 950 274 50000 381

200 132 1000 278 75000 382

210 136 1100 285 1000000 384

Morgan & Krecjie, dalam Uma Sekaran, 2003

87
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN OKT 2014
JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR 70 % pada bulan Oktober 2014
JML PASIEN RI 900 pasien
BULAN OKT 2014
JUSTIFIKASI PERLU Data baru pertama kali dikumpulkan
VALIDASI
METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode simple random sampling 
misalnya 900 RM dilakukukan sampling (table) menjadi
269 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disample tsb
3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN OKT 2014

HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam

waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 35 %
HASIL ANALISA 35/70 X 100 % = 50 %  < 90 %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan Oktober : belum
akurat
RENCANA TINDAK 1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen pasien
LANJUT pada bulan Oktober 2014 = 35 %  revisi data capaian
indikator
2. Edukasi untuk PIC pengumpul data
3. Edukasi ke medis untuk peningkatan kelengkapan
asesmen
4. Karena validitas data masih diragukan maka data bulan
November perlu dilakukan validasi lagi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN NOV 2014
JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR Bulan November 80 %
JML PASIEN RI 800 pasien
BULAN NOV 2014
JUSTIFIKASI PERLU Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid
VALIDASI
METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode simple random sampling  800
RM dilakuku kan sampling (tabel) menjadi 260 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN NOV 2014
HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus
lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk RI = 75 %
HASIL ANALISA 75/80 X 100 % = 93,75 %  > 90 %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan
November : sudah akurat

RENCANA Validasi akan dilakukan kembali bila ada

TINDAK LANJUT perubahan PIC pengumpul data, sumber data,
numerator, denomerator, sistem RM menjadi
E-RM
Melakukan edukasi ke staf medis untuk
meningkatkan kelengkapan pengisian asesmen
awal
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Apakah perlu validasi data ?
Y T

IAK baru

IAM

IAK lama, PIC data baru

IAK lama, sumber data RM & berubah RM

elektronik, perlu validasi tdk ?
Hasil validasi, data sdh akurat, bln depan
perlu alidasi tdk ?
Data awal 80 %, hasil validasi 35 %, perlu
revisi data tdk ?
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Tiga metode utk kalkulasi reproducibility : %
agreement

• MEASUREMENT RESULT AGREEMENT  90 % kesepakatan

dalam hasil kalkulasi antara pengumpul data pertama dan kedua
• MEASURE CATEGORY AGREEMENT  75 % kesepakatan dalam
kategori numerator, denominator, dan ekslusi antara pengumpul data
pertama dan data kedua
• DATA ELEMENT AGREEMENT  80 % kesepakatan dalam
dokumentasi elemen data antara pengumpul data pertama dan kedua

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 MEASURE CATEGORY ASSIGNMENT

• Contoh 16 RM untuk pengumpul data kedua

• Untuk setiap 16 RM ini, review dan dokumentasikan
bagaimana pengumpul data pertama mengkategorikan
data
• Data yang dikumpulkan dan pengumpul data kedua,
dikategorikan dan catat hasilnya

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 MEASURE CATEGORY ASSIGNMENT
Pengumpul Pengumpul
data I data II

Sampel dari 100 16 16

Exclude (B) 4 2

Total numerator (E) 6 8

Total Denominator (D) 12 14

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 MEASURE CATEGORY ASSIGNMENT LEVEL
COMPARISON & CALCULATION

• Total kecocokan = 16
• Tidak cocok pada ekslusi (B) = 2
• Tidak cocok pada numerator € = 2
• Total tidak cocok = 4

• Total cocok = 12
• % MCA kesepakatan = 12/16 = 75 %
• Karena ketidaksepakatan tidak < 75 %, maka tidak
sepakat
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 DATA ELEMENT
AGREEMENT
• Contoh 16 RM untuk pengumpul data kedua
• Untuk setiap 16 RM ini, revivew dan dokumen bgmn
pengumpul data pertama mengakatogorikan data
• Data dikumpulkan oleh pengumpul data kedua,
didentifikasi elemen datanya dan catat hasilnya

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 DATA ELEMENT
AGREEMENT
Pengumpul data I Pengumpul data
II

Usia 16 kasus (denominator) > 18 tahun > 18 tahun

Diagnose AMI (denominator) 16 16

Pemberian ASA 24 jam (numerator) 12 dari 16 8 dari 16

Tidak diberikan ASA (kontra 2 dari 16 6 dari 16

indikasi tidak ada)  tidak sesuai
numerator
Kontra indikasi pemberian ASA 1 dari 16 2 dari 16
(ekslusi dari denominator)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 ASSIGNMENT

• Ada 4 elemen data di setiap rekam medis

- 16 elemen data RM dikumpulkan pengumpul data

kedua
- Total elemen dat = 4 X 16 = 64
• Tidak cocok 5
• Cocok 59 dari 64 elemen data
• Nilai kesepakatan elemen 59/64 X 100 = 92 %
• Nilai > 80 % tidak perlu investigasi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

TERIMA KASIH
SMS : 0811 151 142
Email : dr.luwi@gmail.com

Komisi Akreditasi Rumah Sakit