PERAN UNIT PELAYANAN DALAM

PENYEDIAAN DATA

dr. Luwiharsih,MSc

KKS-24 JANUARI 2018

1
dr Luwiharsih, MSc

KKS-24 JANUARI 2018 2

JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

KKS-24 JANUARI 2018 3

PENGALAMAN KERJA

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS

(1995 – sekarang )

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

KKS-24 JANUARI 2018 4

 Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda
1. oleh orang yang berbeda namun berimplikasi
pada superioritas sesuatu hal.

Pengukuran mutu melalui indikator mutu dapat

2.
digunakan untuk menilai mutu pada berbagai
kondisi.

Salah satu cara untuk mengukur mutu pelayanan

3.
RS adalah dng menggunakan indikator mutu
berdasarkan pada kebijakan ilmiah terbaru
24 - 25 APRIL 2018 5
MENGUKUR INDIKATOR
MUTU MUTU

24 - 25 APRIL 2018 6
KEGIATAN DIGERAKAN
PMKP OLEH DATA

24 - 25 APRIL 2018 7
 Monitoring mutu
melalui indikator
mutu

Upaya Design/re-design Implementasi

peningkatan mutu mutu design mutu

Data
• Dikumpulkan Data
• Dianalisa
• RTL
24 - 25 APRIL 2018 8
• Ada kejelasan tujuan dan latar belakang dari tiap-tiap indikator, mengapa indikator
tersebut penting dan dapat menunjukkan tingkat kinerja organisasi/bagian/unit
kerja

• Kejelasan terminologi yang digunakan

• Kapan pengumpulan data (kapan indikator harus di update), kapan harus

dianalisis, cara analisis, dan interpertasinya

• Numerator dan denominator

• Threshold (target)

• Dari mana data diperoleh (sistem informasi untuk mendukung perolehan data)

24 - 25 APRIL 2018 9
• Sentinel event (kejadian luar biasa, a serious, undesirable, target = 0,
misalnya pembedahan pada sisi yang salah

• Rate based indicator:

– Kumpulkan data untuk periode waktu tertentu

– Hitung mean dan standard deviasi

– Tetapkan simpangan yang bisa diterima

– Ingat rate-based indicator tidak pernah 100 %

24 - 25 APRIL 2018 10
• Rujukan (referensi) sebagai konsensus nasional atau
konsensus profesi

• Jika rate based indicator belum dapat ditentukan, dapat

ditetapkan threshold secara konsensus pada tahun
pertama.

• Adakalanya threshold tidak dapat ditetapkan, penilaian

terhadap indikator berdasarkan trend naik atau turun.
24 - 25 APRIL 2018 11
24 - 25 APRIL 2018 12
 6. Lakukan uji
1.Identifikasi 7a. Uji coba ada
coba
masalah di unit masalah  balik
pengumpulan
kerja ke no 2
data.

7b. Uji coba tdk

2.Pilih masalah yg 5. Bila indikator
ada masalah 
ingin/dapat sdh dipilih, buat
tetapkan indikator
diperbaiki profil indikatornya
tsb

3.Lihat di std akred 4. Bila ada, pilih

8. Tetapkan PIC
& SPM apakah indikator
data, latih, data
masalah tsb ada berdasarkan std
mulai dikumpulkan
std mutu nya yg dimint
24 - 25 APRIL 2018 13
 Contoh : Cek lis proses identifikasi kebutuhan
pengukuran atau perbaikan
No PERTANYAAN Y/T
1. Apakah sesuai dengan visi, misi, sasaran organisasi
2. Apakah area risiko tinggi ?
3. Apakah area volume tinggi ?
4. Apakah area rawan masalah ?
5. Apa dimensi performance yg dituju ?
6. Apakah terkait dengan pengukuran yg diminta oleh pemerintah ?
7. Apakah terkait dengan pengukuran yg diminta akreditasi ?
8. Apakah terkait Sasaran Keselamatan Pasien ?
9. Pernahkah menerima kompalin pasien atau staf dalam/di area ini ?

24 - 25 APRIL 2018 14
 Cek lis proses identifikasi kebutuhan pengukuran atau
perbaikan
No PERTANYAAN Y/T
10. Sudahkah aktifitas ukuran menunjukan penurunan performa ?
11. Apakah pernah teridentifikasi adanya potensial masalah dalam
literatur atau asosiasi profesi atau sumber lain ?
12. Apakah perlu kejadian khusus ?
13. Apa sumber daya yg diperlukan ?
14. Apakah proyek ini dapat menghemat biaya ?

24 - 25 APRIL 2018 15
 PEMILIHAN INDIKATOR KLINIK
• Prioritas tinggi

• Sederhana

• Mulai dengan sedikit indikator

• Data tersedia

• Ditingkatkan secara bertahap

• Dampak terhadap pengguna dan pelayanan

• Mengukur berbagai dimensi mutu

24 - 25 APRIL 2018 16
• Dipersyaratkan dalam standar akreditasi.

• Dipersyaratkan oleh pemilik (pertanggung jawaban)

• Ketersediaan data

• High risk, high cost, high volume, problem prone

• Konsensus

• Dipersyaratkan oleh customer

24 - 25 APRIL 2018 17
 No INDIKATOR AREA KLINIK BAB DI STD
AKREDITASI
1. asesmen pasien AP
2. pelayanan laboratorium AP
3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; AP
4. prosedur bedah; PAB
5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya; PPRA, PPI
6. kesalahan medikasi (medication error) & KNC PKPO
7. penggunaan anestesi dan sedasi; PAB
8 penggunaan darah dan produk darah; PAP
9. ketersediaan, isi dan penggunaan RM pasien; MIRM
10 PPI, surveilans dan pelaporan; PPI
11 riset klinis HPK

24 - 25 APRIL 2018 18
Benchmarking PENGUKURAN PERAN :
data/ kontribusi MUTU • Direktur RS
data based NASIONAL • Para ka bid
external • Ka unit
• Komite pmkp
• PIC data
PENINGKATAN PENGUKURAN
MUTU DALAM MUTU Sistem Manajemen
SNARS Edisi 1 PRIORITAS RS data
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
- Validasi
Sumber PENGUKURAN - Feedback
data di MUTU UNIT - Publikasi
unit
24 - 25 APRIL 2018 19
 Pelaksanaan
Sumber data Pengumpulan
Indikator mutu di RS mutu ada di
di Unit data di Unit
Unit

Unit sangat berperan dalam

penyediaan data

24 - 25 APRIL 2018 20
 DATA APA SAJA YANG HARUS DISEDIAKAN. UNIT
• Berdasarkan permasalahan unit  apa yang ingin diperbaiki ?

• Berdasarkan indikator mutu nasional  apakah implementasi/sumber data

ada di unit tsb

• Berdasarkan indikator mutu prioritas RS  apakah implementasi ada di unit

tsb/sumber data di unit tsb

• Bila di unit tsb ada pelayanan yg dikontrakan/KSO alat, sehingga

diperlukan indikator mutu untuk monitoring mutu pelayanan yg
dikontrakan/KSO alat tsb

• Bila ada evaluasi kepatuhan DPJP pada PPK-CP di unit tsb

• Bila unit harus menyediakan data24 -untuk

25 APRIL 2018penilaian kinerja staf medis/klinis
21
 Indikator mutu nasional
(bila ada)

Indikator mutu prioritas RS

(bila ada)

Indikator mutu prioritas unit

Indikator mutu yan yg

dikontrakan (bila ada)

Evaluasi kepatuhan DPJP

terhadap PPK (bila ada)
SPM
(Standar
Pelayanan Data untuk OPPE –PPA (bila
Minimum) ada)
9 MARET 2018 22
 PROSES PEMILIHAN INDIKATOR MUTU UNIT

Menetap Unit
Menetap
melakukan
KA UNIT kan mutu kan IAK,
pengumpul
priritas IAM, I SKP
an data

Membantu Supervisi
Memfasilitasi
Komite melengkapi pengumpul
pemilihan
PMKP profil an dan
indikator
indikator analisa data

24 - 25 APRIL 2018 23
 PROSES PEMILIHAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS

Unit
Dir RS & Memilih Menetap
melakukan
para pimp prioritas yg kan IAK,
pengumpul
RS ditingkatkan IAM, I SKP
an data

Membantu Supervisi
Memfasilitasi
Komite melengkapi pengumpul
pemilihan
PMKP profil an dan
indikator
indikator analisa data

24 - 25 APRIL 2018 24
PENGUKURAN MUTU NASIONAL

1 Kepatuhan 4 Penundaan
Identifikasi Pasien; Operasi Elektif;

Kepatuhan jam
2 Emergency Respon 5 visite dokter
Time (EMT);

Waktu Tunggu Waktu Lapor Hasil

3 6
Rawat Jalan; Tes Kritis
Laboratorium;
KKS-24 JANUARI 2018 25
PENGUKURAN MUTU NASIONAL

Kepatuhan Penggunaan
7 Formularium Nasional 10 Kepatuhan terhadap
(FORNAS); --> hanya utk Clinical Pathway;
RS provider BPJS

Kepuasan Pasien dan

8 Kepatuhan Cuci 11 Keluarga;
Tangan;

Kepatuhan Upaya Kecepatan Respon

9 Pencegahan Risiko 12 Terhadap Komplain
Cedera Akibat Pasien
Jatuh
KKS-24 JANUARI 2018 26
 SUMBER DATA DARI UNIT
PENGUKURAN/
PELAYANAN -->
INDIKATOR MUTU
MENJADI INDIKATOR
NASIONAL
MUTU UNIT PELAYANAN

KKS-24 JANUARI 2018 27

 CONTOH :

Kepatuhan Sumber Indikator

pengguna data dari mutu
an Fornas Farmasi farmasi

KKS-24 JANUARI 2018 28

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien --> RI, RJ, IGD, Farmasi, Lab, Ro

2. Emergency Respon Time (EMT).--> IGD

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan --> RJ

4. Penundaan Operasi Elektif --> OK

5. Ketepatan Jam, Visite Dokter Spesialis --> RI, ICU/NICU

6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium --> Lab

7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS)--> Farmasi

8. Kepatuhan Cuci Tangan --> Unit Yan

9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh --> RI

10. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway --> RI, Komite Medik

11. Kepuasan Pasien dan Keluarga --> manajemen

KKS-24 JANUARI 2018 29
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain --> manajemen
 Alur data/laporan

Unit pelayanan Komite Mutu

Kemkes Direktur RS

KKS-24 JANUARI 2018 30

PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIORITAS RUMAH SAKIT

RS memilih dan menetapkan

prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yang akan
dievaluasi dan indikator-
indikator berdasarkan prioritas
tersebut
Bandung 29-30 Nov 31
Misi RS dan Tujuan Strategi
RS (RS rujukan regional)
PROGRAM PENINGKATAN
Data Permasalahan di RS MUTU PELAYANAN
(komplain, Capaian PRIORITAS RS
indikator, dll)

Sistem & Proses yg

bervariasi dlm penerapan • standarisasi proses
(Stroke) dan hasil asuhan
klinis pelayanan
Sistem yan klinis kompleks prioritas
yg perlu efisiensi (Stroke, • pengukuran mutu
Jantung) klinis,
• Pengukuran mutu
Dampak perbaikan sistem manajerial
ke seluruh unit di RS (Sistem
• penerapan sasaran
manajemen obat) keselamatan pasien

Riset Klinis & pendidikan

profesi kesehatan Bandung 29-30 Nov 32
 PENGUKURAN MUTU PRIORITAS

Indikator area
Indikator area klinis
manajemen
(IAK)
(IAM)

Pengukuran
mutu
PRIORITAS

Indikator penerapan
5 Panduan Praktik SKP
Klinis yang di evaluasi
(ISKP)

KKS-24 JANUARI 2018 33

 PENGUKURAN MUTU PRIORITAS

IAK : IAM
- Pemberian Aspirin pd Ketersediaan Aspirin 100
pasien AMI %

PRIORITAS -->
Pelayanan
Jantung
PPK :
I-SKP
1. AMI
2. …
- SKP 1, SKP 2, SKP 3, SKP
4, SKP 5
3. ….dst

KKS-24 JANUARI 2018 34

 Program
Design/redesign Standarisasi
Peningkatan
peningkatan proses asuhan &
mutu pelayanan
mutu Pengukuran mutu
prioritas

Pengumpulan Implementasi
Analisis data
Data di unit

Tercapai atau
Hasil Capaian
ada Gap

Bandung 29-30 Nov 35

 Rencana
GAP PDSA/cara lain
perbaikan

Tercapai Dampak
Sustainability
indikator mutu perbaikan

Kendali mutu &

kendali biaya

Bandung 29-30 Nov 36

 Dilengkapi
Indikator
profil
mutu
indikator

KKS-24 JANUARI 2018 37

 INDIKATOR : AREA KLINIS/AREA MANAJERIAL/SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
Judul indikator
Definisi operasional
Tujuan
Dimensi mutu 6 Dimensi Mutu WHO (aksessibilitas,
efektifitas, efisiensi, keselamatan dan
keamanan, kesinambungan pelayanan,
berorientasi pada pasien).
Dasar pemikiran/alasan
pemilihan
Numerator

Denumerator

Formula pengukuran

KKS-24 JANUARI 2018 38

Metodologi pengumpulan  Retrospective
data  Sensus Harian
Cakupan data Total populasi/
sampel
Frekuensi pengumpulan Harian/Mingguan/bulanan
data
Frekuensi analisia data Bulanan/triwulan/semester/tahunan

Metodologi analisis data 1) Statistik --> Run-chart/control

chart/pareto/bar diagram
2) Tren, banding dng rs lain/nasional,
dng standar, dng praktik yang baik
Sumber data

PIC data

Publikasi
KKS-24 JANUARI 2018 39
 SUMBER DATA DARI UNIT
PENGUKURAN/
PELAYANAN -->
INDIKATOR MUTU
MENJADI INDIKATOR
PRIORITAS RS
MUTU UNIT PELAYANAN

KKS-24 JANUARI 2018 40

 CONTOH :

Kepatuhan
Sumber data Indikator
pemberian mutu
dari rawat
aspirin di RI
inap
(24 jam I) RI

KKS-24 JANUARI 2018 41

 EVALUASI PPK-CP PRIORITAS PENGUKURAN MUTU RS

Proses
Prioritas PPK & Implementasi
penyusunan
CP (5) PPK - CP
PPK - CP

Variasi proses Audit/ Monitoring

& outcome Implementasi
berkurang Indikator klinis PPK - CP

Standarisasi Mutu asuhan

proses asuhan klinis
klinis meningkat
KKS-24 JANUARI 2018 42
PENGUKURAN MUTU
UNIT PELAYANAN

KKS-24 JANUARI 2018 43

 PENGUKURAN MUTU UNIT KERJA/PELAYANAN

1. Pemilihan indikator mutu unit berdasarkan :

a) Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah
sakit. Indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur
mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit, sumber
data umumnya dari unit dan menjadi indikator mutu unit.

b) Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki

c) Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila

evaluasi penerapan panduan praktik klinis dan evaluasi
kinerja dokter menggunakan indikator mutu

KKS-24 JANUARI 2018 44

 PENGUKURAN MUTU UNIT KERJA/PELAYANAN

2. Setiap unit kerja dan unit pelayanan telah memilih dan menetapkan
indikator mutu

3. Setiap indikator mutu dilengkapi profiL indikator mutu

KKS-24 JANUARI 2018 45

 Standar TKRS.11 (Program Mutu Unit
Pelayanan )
Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien dengan
berpartisipasi dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit,
melakukan monitoring, meningkatkan asuhan
pasien yang spesifik berlaku di Unit nya.

6 September 2017
Elemen penilaian TKRS.11
1. RS mempunyai regulasi tentang kriteria pemilihan
indikator mutu unit seperti di a ) sampai dengan c ),
yang ada di maksud dan tujuan
2. Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk
setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai
dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat
juga PMKP 4.1 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)
3. Kepala unit telah melakukan pengumpulan data
dan membuat laporan terintegrasi secara berkala.
(D,W)
6 September 2017
Standar TKRS.11. 1
Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan
penilaian mutu dan keselamatan pasien secara spesifik
terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan tersebut serta menyediakan data dan
informasi dari hasil kegiatan tersebut , yang dapat
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter,
perawat dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang
memberikan asuhan pasien di unit pelayanan tersebut.

6 September 2017
PMKP 6
TKRS 11 dan 11.1

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 49

Elemen Penilaian TKRS.11.1
1. Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang
memberikan layanan di Unit tersebut, sesuai
regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP 2 dan
PMKP 4.1).(D,W)
2. Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
(periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.1). (D,W)
6 September 2017
Elemen Penilaian TKRS.11.1
3. Kepala unit pelayanan menyediakan data
yang digunakan untuk melakukan evaluasi
staf klinis pemberi asuhan lainnya sesuai
regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2
dan PMKP 4.1).(D,W)

6 September 2017
 PRIORITAS PPK YG
DIEVALUASI

PRIORITAS MUTU DATA FPPE untuk

RS PPA

PENGUKUR
AN MUTU
UNIT
(TKRS 11 &
11.1)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 3 (tiga) area umum

MONITORING yaitu :
DAN
EVALUASI 1. PERILAKU,
BERKELANJUT
AN STAF
2. PENGEMBANGAN
MEDIS PROFESIONAL

3. KINERJA KLINIS.

KKS-24 JANUARI 2018 53

 Contoh: FPPE
KSM BEDAH
No INDIKATOR SPM TRIGER Sumber data
1 Waktu tunggu operasi <= 2 hr 1 Kamar Operasi
elektif
2 Tak melakukan time out 1 Kamar Operasi
sebelum incisi kulit
3. Tak melakukan 2 Kamar Operasi
penandaan daerah
operasi
4 Operasi salah prosedur 0 1 Kamar Operasi
5 Benda asing tertinggal 0 1 Kamar Operasi
dalam tubuh pasien
6 Table death 0 1 Kamar Operasi
 Contoh: Fokus Evaluasi Praktik Profesional (FEPP)
KSM OBSTETRI GINEKOLOGI

No Indikator SPM Triger Keterangan

1 Operasi salah prosedur 0 1 Kamar Operasi

2 Benda asing tertinggal 0 1 Kamar Operasi

dalam tubuh pasien

3 Table death 0 1 Kamar Operasi

Standar TKRS 6.1

• Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai

bagian dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
 Elemen penilaian TKRS 6.1 Telusur Skor

1. Rumah Sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang monitoring dan 10 TL

evaluasi mutu pelayanan yang - -
tentang monitoring mutu pelayanan dikontrakkan 0 TT
yang disediakan berdasarkan
W • Ketua/staf Komite/Tim PMKP
kontrak atau perjanjian lainnya (R) • Kepala bidang/divisi /kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja

2. Semua kontrak mempunyai R 1) Regulasi tentang penetapan 10 TL

indikator mutu pelayanan yang 5 TS
indikator mutu yang harus dilaporkan diselenggarakan berdasarkan
kontrak
0 TT
kepada RS sesuai mekanisme
2) Panduan sistem manajemen data
pelaporan mutu di RS. (R) yang didalamnya ada mekanisme
pelaporan mutu

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 57

 Tetapkan Indikator mutu
KONTRAK
indikator mutu Unit

6 September 2017
 - Respon Time
Kerusakan 1 X
24 Jam Indikator mutu
KSO alat
Unit
Laboratorium - Pemeliharaan Laboratorium
alat 1
bulan/kali

6 September 2017
 Kontrak Indikator mutu

Laporan ke Indikator mutu

Komite PMKP unit

Komite PMKP
Ka Bid/divisi
melakukan
Melakukan RTL
Analisa data
6 September 2017
 KESIMPULAN
1. Unit pelayanan sangat berperan dalam penyediaan data untuk
pengukuran/indikator mutu
2. Data yang disediakan meliputi :
 Indikator mutu unit sesuai dng program mutu unit
 Indikator mutu prioritas RS, bila unit tsb sebagai tempat implementasi
mutu prioritas RS
 Indikator mutu nasional, bila sumber data ada di unit tsb
 Penilaian kinerja profesi klinis
 Monitoring mutu pelayanan yang dikontrakan
KKS-24 JANUARI 2018 61
TERIMA KASIH

KKS-24 JANUARI 2018 62