instrumen 24 - 25 April 2018 1

Kurnia Candra Dewi, SP, MMR

instrumen 24 - 25 April 2018 2

JABATAN SEKARANG :
• Wakil Direktur RSU QL
• Ka Komite PMKP RSU QL
PENDIDIKAN
• Jurusan Agronomi Fakultas Pertanian Universitas
Pembangunan Nasional “Veteran” Yogyakarta
• Magister Manajemen Rumah Sakit Universitas
Muhamadiyah Yogyakarta

instrumen 24 - 25 April 2018 3

 FOKUS AREA DALAM PMKP

Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu

1.
Dan Keselamatan Pasien

Pemilihan, Pengumpulan, Validasi, Analisis

2.
Data Indikator Mutu

Pelaporan Dan Analisis Insiden

3.
Keselamatan Pasien
instrumen 24 - 25 April 2018 4
 FOKUS AREA

4. Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan

5. Manajemen Risiko

instrumen 24 - 25 April 2018 5

 1.
Pengelolaan Kegiatan
Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien

instrumen 24 - 25 April 2018 6

 PENGELOLAAN KEGIATAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Standar PMKP 1

Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk

organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola
kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

instrumen 24 - 25 April 2018 7

Standar PMKP 2

• Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang

peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan
ilmu pengetahuan dan informasi terkini dan
perkembangan konsep peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
instrumen 24 - 25 April 2018 8
 Komite medik
Asuhan & komite
pasien keperawatan

Peratu
ran Peneliti
perunda REFERENSI DAN an
ngan INFORMASI
TERKINI/LITERA
TUR ILMIAH

Indikator Manaje
mutu men

instrumen 24 - 25 April 2018 9

Standar PMKP 2.1

• Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan

lainnya untuk mendukung sistem manajemen data
pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan
perkembangan teknologi informasi.

instrumen 13-14 Maret 2018 10

Standar PMKP 3

RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit dan semua
staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi
data mutu

instrumen 24 - 25 April 2018 11

 PROGRAM DIKLAT PMKP
No JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI
1. Direktur/Direksi/Ka PMKP External Konsep & prinsip PMKP
sistem manajemen data
2. Kepala Bidang/Divisi/Unit External/internal Konsep & prinsip PMKP

3. Komite Medik & Keperawatan External/internal Konsep & prinsip PMKP

4. Staf Komite PMKP External/internal Konsep & prinsip PMKP

5. PIC data unit Internal Sistem manajemen data

6. Staf klinis External/Internal Konsep & prinsip PMKP

Standar berfokus pada
pasien

Nara sumber Diklat PMKP Internal --> sertifikat PMKP (+)

instrumen 24 - 25 April 2018 12
 2.
Pemilihan, Pengumpulan, Validasi,
Analisis Data Indikator Mutu

instrumen 24 - 25 April 2018 13

 PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA

Standar PMKP 4

Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses

pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan integrasi
kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.

instrumen 24 - 25 April 2018 14

Standar PMKP 5

Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas

pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi
dan indikator-indikator

instrumen 24 - 25 April 2018 15

Standar TKRS 5

• Direktur RS memprioritaskan proses di RS yang akan

diukur, program PMKP yang akan diterapkan, dan
bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di
seluruh RS ini.
PMKP 5
TKRS 5

Peran Direktur RS dan para

pimpinan RS dalam
pemilihan prioritas
instrumen 24 - 25 April 2018 17
Mengapa perlu program prioritas ?

Tidak semua
Staf RS & proses di RS
Perlu program
sumber daya dapat diukur
prioritas
terbatas dan diperbaiki
bersamaam

24-25 APRIL 2018 18

Siapa yg bertanggung jawab
memilih & menetapkan prioritas ?

Memilih dan menetapkan prioritas

pengukuran dan perbaikan di seluruh
rumah sakit adalah Tanggung jawab utama
Direktur RS

24-25 APRIL 2018 19

No DASAR PEMILIHAN PRIORITAS Y/T
Apakah topik yg dipilih sudah sesuai dengan :
a) Misi dan tujuan strategis RS;

b) Data-data permasalahan yang ada di RS

c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi

proses penerapan pelayanan dan hasil pelayanan
yang paling banyak,

d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi

e) Dampak pada perbaikan sistem

f) Riset klinik dan program pendidikan

Topik pelayanan yang ditingkatkan dapat ditetapkan bila minimal

ada satu jawaban : Ya
24-25 APRIL 2018 20
 PROSES PEMILIHAN PRIORITAS

Dasar pemilihan
prioritas
Direktur RS
Melakukan
koordinasi Pilih topik
Para Ka pelayanan
bid/divisi yang Buat Design/
prioritas rancangan
perlu peningkatan
dilakukan mutu

Komite/ Tim Memfasilita perbaikan

PMKP si

24-25 APRIL 2018 21

 PROSES PEMILIHAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS

Menetap Unit
Dir RS & Memilih
melakukan
para pimp prioritas yg kan pengumpul
RS ditingkatkan indikator an data

Membantu Supervisi
Memfasilitasi
Komite melengkapi pengumpul
pemilihan
PMKP profil an dan
indikator
indikator analisa data

24 - 25 APRIL 2018 22
24-25 APRIL 2018 23
 STANDAR AKREDITASI VERSI SNARS edisi 1
2012

PRIORITAS Perbaikan unit pelayanan Topik terkait dengan perbaikan

(PMKP 1.2) pelayanan yang berdampak
terhadap unit-unit pelayanan
secara menyeluruh (IRJ, IRI, IGD,
dll) --> PMKP 5; TKRS 5

PPK - CP 5 PPK- CP atau 20 PPK –CP utk 5 PPK – CP, untuk Re- Survei 5
Re-survei PPK- CP --> Topik sesuai topik
(PMKP 2.1) prioritas

24-25 APRIL 2018 24

 STANDAR AKREDITASI VERSI SNARS edisi 1
2012

Indikator Area 11 Indikator Area Klinik, RS Sesuai area pelayanan, dimana

Klinik (IAK) non pendidikan 10 prioritas diterapkan --> IRI, IRJ, dll
Indikator Area Klinik

Indikator Area 9 Indikator area Sesuai area pelayanan, dimana

Manajemen (IAM) manajemen prioritas diterapkan. --> IRI, IRJ, dll

Indikator SKP 6 SKP 6 SKP

Evaluasi • Kepatuhan DPJP • Kepatuhan DPJP thd PPK-CP

terhadap PPK-CP • Capaian indikator
• Capaian indikator • Dampak Kendali mutu & biaya

24-25 APRIL 2018 25

 STANDAR AKREDITASI VERSI SNARS edisi 1
2012
DASAR High Volume, High Cost, • Misi RS dan Tujuan Strategi RS (RS

PEMILIHAN High Risk, Problem Prone rujukan regional)

• Data Permasalahan di RS (komplain,
Capaian indikator, dll)
• Sistem & Proses yg bervariasi dlm
penerapan (Stroke)
• Sistem yan klinis kompleks yg perlu
efisiensi (Stroke, Jantung)
• Dampak perbaikan sistem ke seluruh
unit di RS (Sistem manajemen obat)
• Riset Klinis & pendidikan profesi
kesehatan

24-25 APRIL 2018 26

 Membuat Design/rancangan
Peningkatan mutu pelayanan Prioritas

24-25 APRIL 2018 27

 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan
Tujuan :

Rencana perbaikan :

a) Standarisasi proses asuhan klinis

b) Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran Keselamatan pasien

c) Pengukuran mutu area klinik

d) Pengukuran mutu area manajemen

e) Rencana implementasi

f) Rencana evaluasi keberhasilan

24-25 APRIL 2018 28
Contoh : Design/rancangan peningkatan
mutu manajemen obat di RS

24-25 APRIL 2018 29

TOPIK : Peningkatan mutu system manajemen obat di RS

Tujuan : menurunkan medication error ….%

Rencana perbaikan :

a) Standarisasi penggunaan obat pada 5 PPK

b) Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran Keselamatan pasien pada system

manajemen obat

24-25 APRIL 2018 30

Pengukuran mutu area klinik 
• medication error
• kepatuhan penggunaan formularium nasional
• keterlayanan resep

instrumen 24 - 25 April 2018 31

Pengukuran mutu area manajemen

• keterlayanan resep
• kepuasan pasien

instrumen 24 - 25 April 2018 32

Contoh lainnya : Design/rancangan
peningkatan mutu REKAM MEDIS RS

24-25 APRIL 2018 33

TOPIK : Peningkatan mutu system manajemen RM di RS

Tujuan : meningkatkan kelengkapan RM ….%

Rencana perbaikan :

a) Standarisasi penggunaan obat pada 5 PPK

b) Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran Keselamatan pasien

24-25 APRIL 2018 34

a) Pengukuran mutu area klinik 
a) kehilangan dokumen RM pasien rawat jalan

b) ketidaklengkapan catatan medis pasien

c) ketidaklengkapan inform consent

a) Pengukuran mutu area manajemen 
a) Kepuasan Pasien
a) Rencana implementasi 
a) Rawat Jalan

b) Rawat Inap

c) Kamar Operasi
Standar PMKP 5.1

Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik

klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis
dan atau prosedur dan atau standing order di prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis

instrumen 24 - 25 April 2018 38

5 PPK-CP di Program
peningkatan mutu
pelayanan prioritas

PMKP 5.1
TKRS 11.2

5 PPK-CP di
masing-masing
KSM
instrumen 24 - 25 April 2018 39
EVALUASI MUTU
PELAYANAN
PRIORITAS RS

5 PPK-CP
PRIORITAS RS
(PMKP 5.1)

5 PPK-CP di setiap
KSM
(TKRS 11.2)

instrumen 24 - 25 April 2018 40

 EVALUASI PPK-CP PRIORITAS PENGUKURAN MUTU RS

Proses
Prioritas PPK & Implementasi
penyusunan PPK
CP (5) PPK - CP
- CP

Variasi proses Audit/ Monitoring

& outcome Implementasi
Indikator klinis PPK - CP
berkurang

Standarisasi
Mutu asuhan
proses klinis meningkat
asuhan klinis instrumen 24 - 25 April 2018 41
 - Obat
- Pem Variasi
PPK-CP
Penunjang berkurang
LOS

instrumen 24 - 25 April 2018 42

• Jumlah setiap tahun tidak berubah, tetap 5
PPK

• Jenis dapat berubah, megikuti prioritas mutu

yang akan diperbaiki di RS

instrumen 24 - 25 April 2018 43

TKRS 11.2
Evaluasi kepatuhan PPK

Setiap
5 PPK 10 PPK 15 PPK
KSM

TAHUN 1 TAHUN 2 TAHUN 3

April 2018 44
Standar PMKP 6

Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan

indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu
unit kerja.

instrumen 24 - 25 April 2018 45

Standar TKRS 11

• Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan

keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS,
melakukan monitoring, meningkatkan asuhan pasien
yang spesifik berlaku di Unit nya.
Standar TKRS 11.1

• Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan
keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang
diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut , yang dapat dipergunakan untuk melakukan
evaluasi dokter, perawat dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang
memberikan asuhan pasien di unit pelayanan tersebut.
PMKP 6
TKRS 11 dan 11.1

instrumen 24 - 25 April 2018 48

24 - 25 APRIL 2018 49
 6. Lakukan uji
1.Identifikasi 7a. Uji coba ada
coba
masalah di unit masalah  balik
pengumpulan
kerja ke no 2
data.

7b. Uji coba tdk

2.Pilih masalah yg 5. Bila indikator
ada masalah 
ingin/dapat sdh dipilih, buat
tetapkan indikator
diperbaiki profil indikatornya
tsb

3.Lihat di std akred 4. Bila ada, pilih

8. Tetapkan PIC
& SPM apakah indikator
data, latih, data
masalah tsb ada berdasarkan std
mulai dikumpulkan
std mutu nya yg dimint
24 - 25 APRIL 2018 50
• Dipersyaratkan dalam standar akreditasi.

• Dipersyaratkan oleh pemilik (pertanggung jawaban)

• Ketersediaan data

• High risk, high cost, high volume, problem prone

• Konsensus

• Dipersyaratkan oleh customer

24 - 25 APRIL 2018 51
INDIKATOR MUTU PRIORITAS
UNIT
NO UNIT INDIKATOR PRIORITAS UNIT
1 RAWAT INAP KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
2 RAWAT JALAN WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN
3 REHAP MEDIK KEPUASAN PELANGGAN
4 OK PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF
5 VK - KBY KEMAMPUAN MENANGANI ASFIKSIA
6 REKAM MEDIS WAKTU PENYEDIAAN DOKUMEN RAWAT INAP
7 IGD
8 FARMASI
9 LABORATORIUM
10 RADIOLOGI
11 GIZI
instrumen 24 - 25 April 2018 52
INDIKATOR MUTU PRIORITAS
UNIT
NO UNIT INDIKATOR PRIORITAS UNIT
12 LAUNDRY
13 HCU
14 KEAMANAN
15 IPSRS
16 KASIR / KEUANGAN
17 PENJAMINAN
18 PEMULASARAN
JENAZAH
19 HUMAS KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN
20
21
22 instrumen 24 - 25 April 2018 53
 Indikator mutu nasional
(bila ada implementasi di unit)

Indikator mutu prioritas RS (bila ada

implementasi di unit)

Indikator mutu prioritas unit

Indikator mutu yan yg dikontrakan

(bila ada implementasi di unit)

Evaluasi kepatuhan DPJP terhadap

PPK (bila ada implementasi di unit)
SPM
(Standar
Pelayanan Data untuk OPPE –PPA (bila ada
Minimum) implementasi di unit)
instrumen 24 - 25 April 2018 54
 Tetapkan Indikator mutu
KONTRAK
indikator mutu Unit

6 September 2017
 - Respon Time
Kerusakan 1 X
24 Jam Indikator mutu
KSO alat
Unit
Laboratorium - Pemeliharaan Laboratorium
alat 1
bulan/kali

6 September 2017
 Kontrak Indikator mutu

Laporan ke Indikator mutu

Komite PMKP unit

Komite PMKP
Ka Bid/divisi
melakukan
Melakukan RTL
Analisa data
6 September 2017
PENGUKURAN MUTU NASIONAL

1 Kepatuhan 4 Penundaan
Identifikasi Pasien; Operasi Elektif;

Kepatuhan jam
2 Emergency Respon 5 visite dokter
Time (EMT);

Waktu Tunggu Waktu Lapor Hasil

3 6
Rawat Jalan; Tes Kritis
Laboratorium;
KKS-24 JANUARI 2018 58
PENGUKURAN MUTU NASIONAL

Kepatuhan Penggunaan
7 Formularium Nasional 10 Kepatuhan terhadap
(FORNAS); --> hanya utk Clinical Pathway;
RS provider BPJS

Kepuasan Pasien dan

8 Kepatuhan Cuci 11 Keluarga;
Tangan;

Kepatuhan Upaya Kecepatan Respon

9 Pencegahan Risiko 12 Terhadap Komplain
Cedera Akibat Pasien
Jatuh
KKS-24 JANUARI 2018 59
 SUMBER DATA DARI UNIT
PENGUKURAN/
PELAYANAN -->
INDIKATOR MUTU
MENJADI INDIKATOR
NASIONAL
MUTU UNIT PELAYANAN

KKS-24 JANUARI 2018 60

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien --> RI, RJ, 1. Kepatuhan Penggunaan Formularium
IGD, Farmasi, Lab, Ro Nasional (FORNAS)--> Farmasi

2. Emergency Respon Time (EMT).--> IGD 2. Kepatuhan Cuci Tangan --> Unit Yan

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan --> RJ 3. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko

4. Penundaan Operasi Elektif --> OK Cedera Akibat Pasien Jatuh --> RI

5. Ketepatan Jam, Visite Dokter Spesialis - 4. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway -->

-> RI, ICU/NICU RI, Komite Medik

5. Kepuasan Pasien dan Keluarga -->

6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis
manajemen
Laboratorium --> Lab
6. Kecepatan Respon Terhadap Komplain -
-> manajemen
instrumen 24 - 25 April 2018 61
Standar PMKP 7

Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit
lebih baik

instrumen 24 - 25 April 2018 62

Benchmarking
data/
kontribusi data
PENGUKURAN MUTU PERAN :
based external NASIONAL - DIREKTUR RS
- - PARA KA BID
- KOMITE PMKP
- PIC DATA

PENINGKATAN
MUTU DALAM PENGUKURAN MUTU
SNARS Edisi 1 PRIORITAS RS
Sistem Manajemen
data
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
PENGUKURAN MUTU - Validasi
PRIORITAS UNIT - Feedback
Sumber - Publikasi
data di unit

instrumen 24 - 25 April 2018 63

Standar PMKP 7.1

• Analisis data merupakan salah satu kegiatan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit

instrumen 24 - 25 April 2018 64

Indikator mutu DIBANDINGKAN Metode statistik. 
• Didlm RS/tren Runchart, Control
• Nasional, • Dng rs lain Chart, Pareto dan bar
• Prioritas RS • Dng standar diagram
• Dng praktik
• Unit terbaik

Pengumpulan
Analisis data Laporan
data

PIC data di setiap Komite PMKP & Dir &

unit kerja PIC data pimpinan RS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Indikator mutu DIBANDINGKAN Metode statistik. 
• Didlm RS/tren Runchart, Control
• Nasional, • Dng rs lain Chart, Pareto dan bar
• Prioritas RS • Dng standar diagram
• Dng praktik
• Unit terbaik

Pengumpulan
Analisis data Laporan
data

PIC data di setiap Komite PMKP & Dir &

unit kerja PIC data pimpinan RS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Standar PMKP 8

• RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik

yang baru atau mengalami perubahan dan data yang
akan dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan dengan
menggunakan proses internal validasi data.

instrumen 24 - 25 April 2018 67

 3.
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN

instrumen 24 - 25 April 2018 68

PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Standar PMKP 9

• Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden

keselamatan pasien baik internal maupun eksternal

instrumen 24 - 25 April 2018 69

 Laporan ke Komite
Sentinel, KTD, KNC,
Nasional
KTC
Keselamatan Pasien

Insiden Rencana Tindak

Keselamatan Pasien lanjut

Analisis
Laporan ke Tim KPRS berdasarkan hasil
risk grading

instrumen 24 - 25 April 2018 70

Standar PMKP 9.1

• Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel,

melaporkan dan melakukan analisis akar masalah (root
cause analysis)

instrumen 24 - 25 April 2018 71

Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit
meliputi:

a) Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya,
• Kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien
(contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)

• Kematian bayi aterm

• Bunuh diri

b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau

kondisi pasien

c) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien

instrumen 24 - 25 April 2018 72

Setiap RS menetapkan D.O kejadian sentinel paling sedikit meliputi:

d) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau
produk darah atau transplantasi organ atau jaringan

e) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah
bukan rumah orang tuanya

f) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat

kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan
(yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mhsw kedokteran,
siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam
lingkungan RS (lihat juga KKS 8.2)
instrumen 24 - 25 April 2018 73
 RISK
SENTINEL
GRADING RCA

MERAH -
KTD
KUNING
Risk Grading
KNC/KTC BIRU - HIJAU

Investigasi
instrumen 24 - 25 April 2018
sederhana 74
Standar PMKP 9.2

• Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan

analisis data KTD dan mengambil langkah tindaklanjut

instrumen 24 - 25 April 2018 75

Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini:

a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit (lihat AP.5.11)

b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan
oleh rumah sakit

c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan

d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi

e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
anestesi

f) Kejadian-kejadian lain; misalnya,

•Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menula sebagaimana
yang didefinisikan oleh rumah sakit

•Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS yang tidak meninggal/
tidak cedera serius. (Khusus untuk RS Jiwa dan
instrumen 24 -RS Umum
25 April 2018 yang mempunyai ruang perawatan76jiwa.
Standar PMKP 9.3

• Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis Kejadian

Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Tidak Cedera (KTC)

instrumen 24 - 25 April 2018 77

Standar PMKP 10

Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien

instrumen 24 - 25 April 2018 78

PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN

Standar PMKP 11

• Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan

dipertahankan

instrumen 24 - 25 April 2018 79

Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau
untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang
direncanakan untuk area/ daerah prioritas pengumpulan data yang sudah diidentifikasi
oleh pimpinan rumah sakit.

Rencanakan perbaikan, kemudian dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data

lagi selama masa uji yang ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan
bahwa perubahan adalah benar menghasilkan perbaikan. Hal ini untuk memastikan
bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk analisis
berkelanjutan.

Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit

didokumentasikan sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dan program perbaikan. (TKRS.11, EP2 )
instrumen 24 - 25 April 2018 80
 Uji coba
Hasil analisis Rencana
rencana
indikator tidak Perbaikan
perbaikan
tercapai (Plan)
(Do)

Perbaikan Hasil uji coba

Diterapkan
bersifat tidak masalah
langgeng (Action)
(Study)

Perubahan-2
Didokumentasi Regulasi
kan -->
Laporan

instrumen 24 - 25 April 2018 81

 MANAJEMEN RISIKO

Standar PMKP 12

• Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan

untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cedera dan
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan
staf.

instrumen 24 - 25 April 2018 82

Ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun tidak
terbatas pada :

a) Pasien.

b) Staf medis,

c) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit.

d) Fasilitas rumah sakit

e) Lingkungan rumah sakit

f) Bisnis rumah sakit

instrumen 24 - 25 April 2018 83

instrumen 24 - 25 April 2018 84