KEPUTUSAN DIREKTUR RS NUR HIDAYAH

TENTANG PEMILIHAN DAN PENETAPAN PROFIL INDIKATOR AREA KLINIS (IAK),

INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY, INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM) DAN
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

NOMOR :216/RSNH/SK-DIR/VII/2013

DIREKTUR RS NUR HIDAYAH

Menimbang :

1. Bahwa rumah sakit harus melakukan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
secara menyeluruh untuk memperkecil risiko pada pasien dan staf secara
berkesinambungan;

2. Bahwa untuk memperkecil risiko pada pasien dan staf secara berkesinambungan perlu
ditetapkan area prioritas pada proses utama yang kritis, risiko tinggi dan cenderung
bermasalah yang langsung terkait dengan mutu dan keselamatan;

3. Bahwa sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas perlu ditetapkan indikator area klinis,
indikator klinis dari international library , indikator manajemen dan indikator sasaran
keselamatan pasien di Rumah Sakit Nur Hidayah.

Mengingat :

1. Undang-Undang nomor 39 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

3. PMK nomor 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : KEPUTUSAN DIREKTUR RS NUR HIDAYAH TENTANG PEMILIHAN

DAN PENETAPAN PROFIL INDIKATOR AREA KLINIS (IAK),
INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY, INDIKATOR AREA
MANAJEMEN (IAM) DAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
KEDUA : Indikator area prioritas dan profil indikator Rumah Sakit Nur Hidayah dalam
upaya untuk meningkatkan mutu keselamatan pasien secara menyeluruh dan
berkesinambungan sebagaimana tercantum dalam lampiran

KETIGA : Pembinaan dan pengawasan pelaksanaan indikator area prioritas

dilaksanakan oleh direktur rumah sakit

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku selama satu tahun dan sesudahnya dapat ditinjau
kembali

Bantul, 2 Juli 2013

Direktur RS Nur Hidayah

Dr. Arrus Ferry

 Lampiran

Keputusan Direktur RS Nur Hidayah

Nomor : 216 /RSNH/SK-DIR/VII/2013

Tanggal : 2 Juli 2013

PEMILIHAN INDIKATOR AREA KLINIS (IAK), INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY,

INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM) DAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN
PASIEN

A. INDIKATOR AREA KLINIS

Indikator Area Klinis (IAK) RS Nur Hidayah meliputi :

1. IAK 1 (Asesmen nyeri terdokumentasi)

2. IAK 2 ( Penyampaian hasil laboratorium kritis kepada dokter pengirim)
3. IAK 3 ( Penyampaian hasil radiologi kritis kepada dokter pengirim)
4. IAK 4 ( Angka infeksi luka operasi)
5. IAK 5 ( Penggunaan antibiotik profilaksis 60 menit sebelum insisi operasi)
6. IAK 6 ( Kejadian nyaris cedera)
7. IAK 7 ( Pasien pasca pembiusan di trasnfer dari recovery room kamar operasi ke ruang
rawat inap sesuai denga aldrette score)
8. IAK 8 ( Angka reaksi tranfusi )
9. IAK 9 ( Tingkat kelengkapan RM resume medis)
10. IAK 10 ( Angka Phlebitis)
11. IAK 11 (Penelitian dengan Ethical Clearance)

Indikator International Library RS Nur Hidayah meliputi :

1. Pemberian aspirin pada pasien AMI dalam 24 jam sejak pasien datang ke rumah sakit
2. Pasien dengan stroke iskemik diberikan resep antitrombotik pada saat pulang
3. Dokumentasi pasien jatuh dengan atau tanpa luka di rawat inap
4. Pemberian ASI eksklusif bayi baru lahir selama perawatan di rumah sakit
5. Pemberian antibiotik profilaksis satu jam sebelum prosedur apendiktomi pada kasus
apendisitis

Indikator Area Manajemen (IAM) RS Nur Hidayah meliputi :

 1. IAM 1 (Ketersediaan obat dan alat kesehatan di ruag IGD)
2. IAM 2 ( Ketepatan waktu laporan rumah sakit (RL)
3. IAM 3 ( Kejadian tertusuk jarum suntik)
4. IAM 4 ( Penggunaan peralatan laparoscop di kamar operasi)
5. IAM 5 ( Persentase pasien yang mengisi formulir angket pasien di rawat inap)
6. IAM 6 ( Tingkat kepuasan karyawan)
7. IAM 7 ( Laporan 10 besar penyakit/demografi pasien)
8. IAM 8 ( Cost recovery rate)
9. IAM 9 (Edukasi hand hygine)

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) meliputi :

1. SKP I ( Ketepatan memasang gelang identitas)

2. SKP 2 ( Ketepatan melakukan TBK saaat menerima instruksi verbal melalui telepon)
3. SKP 3 ( Kepatuhan penyimpanan elektrolit konsentrat)
4. SKP 4 ( Surgical Safety Checklist)
5. SKP 5 ( Kepatuhan cuci tangan)
6. SKP 6 ( Angka pasien jatuh di rawat inap)
 B. PROFIL INDIKATOR

Indikator area klinis

1. Asesmen nyeri

Indikator Asesmen nyeri terdokumentasi

Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan asesmen nyeri di
rumah sakit yang didokumentasikan di rekam
medis
Rasionalisasi Nyeri merupakan salah satu keluhan
terbanyak pasien dan merupakan tanda vital
ke lima
Definisi operasional Asesmen nyeri adalah pengukuran tingkat
nyeri yang dirasakan dan didokumentasikan
dalam rekam medis pasien meliputi
penyebab, kualitas, lokasi, skala dan waktu
nyeri yang dirasakan pasien
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah asesmen nyeri yang
didokumentasikan di rekam medis (lembar
pengkajian awal keperawatan)
Denominator Jumlah total sampel rekam medis yang diteliti
Sumber data Rekam medis
Standar 100 %
Penanggung jawab Kasubag. ranap
 2. Penyampaian hasil laboratorium kritis kepada dokter pengirim

Indikator Penyampaian hasil laboratorium kritis kepada

dokter pengirim
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan penyampaian hasil
laboratorium kritis kepada dokter pengirim
Rasionalisasi Masih adanya hasil laboratorium kritis yang
tidak segera dilaporkan kepada dokter
pengirim sehingga menunda penegakan
diagnosa.
Definisi operasional Hasil laboratorium kritis adalah nilai
abnormal di bawah atau di atas ambang
normal yang berpotensi meningkatkan
morbiditas dan mortalitas
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah hasil laboratorium kritis yang
disampaikan kepada dokter pengirim
Denominator Jumlah total hasil laboratorium kritis
Sumber data Dokumen bagian laboratorium
Standar 100%
Penanggung jawab Kasubag. Laboratorium
 3. Penyampaian hasil radiologi kriris kepada dokter pengirim

Indikator Penyampaian hasil radiologi kritis kepada

dokter pengirim
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan penyampaian hasil
radiologi kritis kepada dokter pengirim
Rasionalisasi Masih adanya hasil radiologi kritis yang tidak
segera dilaporkan kepada dokter pengirim
sehingga menunda penegakan diagnosa.
Definisi operasional Hasil radiologi kritis adalah nilai abnormal di
bawah atau di atas ambang normal yang
berpotensi meningkatkan morbiditas dan
mortalitas
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah hasil radiologi kritis yang
disampaikan kepada dokter pengirim
Denominator Jumlah total hasil radiologi kritis
Sumber data Dokumen bagian radiologi
Standar 100%
Penanggung jawab Kasubag. radiologi
 4. Angka Infeksi luka operasi

Indikator Angka infeksi luka operasi

Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Menggambarkan proses pelayanan dari
sebelum pembedahan, saat pembedahan dan
setelah pembedahan
Rasionalisasi Semakin rendah angka infeksi semakin baik
pelayanan yang diberikan
Definisi operasional Infeksi luka operasi adalah adanya infeksi
nosokomial pada semua kategori luka sayatan
operasi bersih yang dilaksanakan di rumah
sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor),
kemerahan (rubor), pengerasan (dolor) dan
keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari
3x24 jam
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 1 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi luka
operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi bersih
dalam satu bulan
Sumber data Laporan PPI
Standar ≤ 1,5 %
Penanggung jawab PPI
 5. Penggunaan antibiotik profilaksis 60 menit sebelum insisi operasi

Indikator Penggunaan antibiotik profilaksis 60 menit

sebelum insisi operasi
Dimensi mutu Efisiensi dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan operasi bedah dalam
hal pemberian antibiotik profilaksis 60 menit
sebelum prosedur insisi operasi
Rasionalisasi Pemberian antibiotik profilaksis dilakukan di
ruang perawatan dan seringkali melebihi 60
menit sebelum operasi
Definisi operasional Antibiotik profilaksis adalah antibiotik yang
digunakan untuk pencegahan infeksi yang
diberikan 60 menit sebelum insisi operasi.
Insisi operasi adalah irisan yang dilakukan
pada waktu prosedur operasi
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah operasi yang diberikan antibiotik
profilaksis ≤ 60 menit sebelum insisi dimulai
Denominator Jumlah seluruh operasi
Sumber data Rekam medis
Standar 100 %
Penanggung jawab Kasubag. Kamar Operasi
 1. Kejadian Nyaris Cedera

Indikator Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kejadian nyaris cedera di
rumah sakit
Rasionalisasi Kejadian KNC masih sering terjadi di rumah
sakit
Definisi operasional KNC adalah semua insiden yang tidak
menyebabkan cedera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil
dapat terjadi karena keberuntungan, karena
pencegahan atau peringatan. Insiden
keselamatan pasien adalah setiap kejadian
yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah
pada pasien, terdiri dari kejadian tidak
diharapkan , KNC,KTC dan KPC
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah KNC yang dilaporkan selama satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh KNC di rumah sakit
Sumber data Laporan Panitia PMKP
Standar 100 %
Penanggung jawab Panitia PMKP
 2. Pasien pasca pembiusan di tranfer dari recovery room ke ruang rawat inap sesuai dengan
aldrette score

Indikator Pasien pasca pembiusan di transfer dari

recovery room kamar operasi ke ruang rawat
inap sesuai dengan aldrette score
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan prosedur
pemindahan pasien pasca pembiusan di RR ke
ruang rawat inap berdasarkan aldrette score
Rasionalisasi Dokumentasi aldrette score di ruang
pemulihan kamar operasi belum dilakukan
dengan baik
Definisi operasional Aldrette score adalah skor pemantauan pasca
anestesi yang digunakan untuk menentukan
kriteria pengeluaran pasien dari ruang
pemulihan di kamar operasi
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 tahun
Numerator Jumlah pemindahan pasien dari ruang pulih
kamar operasi ke ruang rawat inap dengan
aldrette score 10
Denominator Jumlah seluruh pemindahan pasien dari ruang
pulih kamar operasi ke ruang rawat inap
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab Kasubag. OK, SPI

3. Angka reaksi tranfusi

Indikator Angka reaksi tranfusi
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada
pelayanan tranfusi darah
Rasionalisasi Meminimalkan risiko kejadian reaksi tranfusi
Definisi operasional Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak
diharapkan (KTD) yang terjadi akibat tranfusi
darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi
akibat tranfusi, hemolisis akibat golongan
darah tidak sesuai atau gangguan sistem imun
sebagai akibat pemberian tranfusi darah
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat tranfusi
dalam satu bulan
Sumber data Register tranfusi rawat inap, Rekam medis
Standar ≤ 0,01%
Penanggung jawab Kasubag. Ranap

4. Tingkat kelengkapan RM Resume medis

Indikator Tingkat kelengkapan RM Resume Medis

Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medis
Rasionalisasi Pengisian lembar resume medis pasien belum
dilakukan dengan tertib oleh dokter
Definisi operasional Resume medis yang lengkap adalah resume
medis yang telah diisi lengkap oleh dokter
dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat inap diputuskan untuk
pulang, yang meliputi identitas pasien,
diagnosa masuk dan diagnosa akhir, tindakan
selama di rumah sakit, terapi selama di rumah
sakit, kondisi saat pulang, nama dan tanda
tangan dokter
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah resume medis yang diisi lengkap yang
disurvey dalam 1 bulan
Denominator Jumlah resume medis yang disurvey dalam 1
bulan
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab Kasubbag. Rekam Medis

5. Angka phlebitis
Indikator Angka phlebitis
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pelayanan pemasangan dan
perawatan infus
Rasionalisasi Masih tingginya angka phlebitis di rumah
sakit
Definisi operasional Phlebitis adalah infeksi jarum infus yang
ditandai dengan oleh rasa panas (kalor),
kemerahan (rubor), bengkak (tumor) dan nyeri
(dolor) dalam waktu lebih dari 3x24 jam
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami phlebitis
Denominator Jumlah total tindakan pemasangan infus
Sumber data Laporan PPI, sensus harian rawat inap, rekam
medis
Standar ≤ 5 % (Panduan Survailan Univ.Padjajaran)
Penanggung jawab PPI

6. Penelitian dengan ethical clearance

 Indikator Penelitian dengan ethical clearance
Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Penelitian yang melibatkan manusia tidak
melanggar etika
Rasionalisasi Ethical clearance belum menjadi syarat
diperbolehkannya penelitian dilakukan di
Rumah Sakit Nur Hidayah
Definisi operasional Ethical clearance adalah surat pernyataan dari
lembaga/departemen/bagian yang mengurusi
tentang etika penelitian (baik internal maupun
eksternal) yang menyatakan bahwa penelitian
yang akan dilakukan tidak bertentangan
dengan etika
Frekuensi pengumpulan data 6 bulan
Periode analisis 1 tahun
Numerator Jumlah penelitian yang memiliki ethical
clearance
Denominator Jumlah seluruh penelitian yang seharusnya
memiliki ethical clearance
Sumber data Laporan Diklat
Standar 100%
Penanggung jawab Bagian SDM dan Diklat

Indikator international library

 1. Pemberian aspirin pada pasien ami dalam 24 jam sejak pasien datang ke rumah sakit

Indikator Pemberian aspirin pada pasien ami dalam 24

jam sejak pasien datang ke rumah sakit
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya penanganan kasus Acute
Myocard Infark (AMI) sesuai standar ACLS
2013
Rasionalisasi Diagnosa AMI beberapa kali terlambat
ditegakkan dan pemberian aspirin terkadang
tidak diberikan pada kasus AMI yang
seharusnya diberikan
Penangan AMI sesuai standar ACLS 2013
(termasuk pemberian aspirin) dapat
menurunkan derajad kerusakan jantung dan
mengurang angka kematian
Definisi operasional AMI adalah serangan jantung yang ditandai
dengan gejala dan tanda klinis serta
perubahan elektrokardiografi yang khas
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien AMI yang mendapatkan terapi
aspirin kurang dari 24 jam sejak kedatangan
Denominator Jumlah total pasien AMI yang tidak memiliki
kontraindikasi pemberian aspirin
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab Kelompok Staf Medis (KSM)

2. Pasien dengan stroke iskemik diberikan resep antitrombotik pada saat pulang
Indikator Pasien dengan stroke iskemik diberikan terapi
antitrombotik pada saat pulang
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pasien stroke iskemik yang
diberikan resep antitrombotik pada saat
pulang
Rasionalisasi  Pemberian antitrombotik pada pasien
stroke iskemik belum menjadi hal yang
rutin.
 Pemberian antitrombotik dapat mencegah
stroke ulang dan perburukan
Definisi operasional Stroke iskemik adalah salah satu jenis stroke
yang diakibatkan oleh sumbatan pembuluh
darah
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien stroke iskemik yang diberikan
resep antitrombotik saat pulang
Denominator Jumlah seluruh pasien stroke iskemik yang
pulang
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab KSM

3. Dokumentasi pasien jatuh dengan atau tanpa luka di rawat inap

Indikator Dokumentasi pasien jatuh dengan atau tanpa
luka di rawat inap
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya dokumentasi pasien jatuh di
rawat inap
Rasionalisasi Dokumentasi kejadian pasien jatuh di rawat
inap belum dilaksanakan secara maksimal
Definisi operasional Dokumentasi pasien jatuh adalah kegiatan
melakukan pencatatan kejadian jatuh, akibat
yang timbul dan tindak lanjutnya dalam rekam
medis
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien jatuh yang didokumentasikan
dalam RM
Denominator Jumlah pasien jatuh di rawat inap
Sumber data RM
Standar 100%
Penanggung jawab Panitia PMKP

4. Pemberian asi eksklusif bayi baru lahir selama perawatan di rumah sakit
Indikator Pemberian asi eksklusif bayi baru lahir di
rumah sakit
Dimensi mutu Keselamatan dan kontinyuitas pelayanan
Tujuan Tergambarnya pemberian ASI eksklusif pada
bayi baru lahir di rumah sakit
Rasionalisasi ASI eksklusif belum menjadi pemahaman
masyarakat luas. Banyak yang memberikan
makanan tambahan pada bayi di bawah enam
bulan. Pemberian ASI eksklusif pada usia 0-6
bulan akan meningkatkan daya tahan tubuh
bayi sehingga akan jarang sakit
Definisi operasional ASI eksklusif adalah pemberian diet hanya air
susu ibu kepada bayi usia 0-6 bulan dalam hal
ini selama bayi mendapat perawatan di rumah
sakit
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan ASI
eksklusif selama perawatan
Denominator Jumlah seluruh bayi baru lahir
Sumber data Register VK dan KIA
Standar 100%
Penanggung jawab Kasubag. VK dan KIA

5. Pemberian antibiotik profilaksis satu jam sebelum insisi operasi

Indikator Pemberian antibiotik profilaksis satu jam
sebelum insisi operasi
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan bedah dalam hal
pemberian antibiotik profilaksis satu jam
sebelum prosedur insisi operasi
Rasionalisasi Pemberian antibiotik profilaksis dilakukan di
ruang perawatan dan seringkali melebihi 60
menit sebelum operasi
Definisi operasional Antibiotik profilaksis adalah antibiotik yang
digunakan untuk pencegahan infeksi yang
diberikan 60 menit sebelum operasi
Insisi adalah irisn yang dilakukan pada wakatu
prosedur operasi
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah operasi yang diberikan antibiotik
profilaksis 60 menit sebelum irisan dimulai
Denominator Jumlah seluruh operasi
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab Kasubag. Kamar Operasi
Indikator area manajemen

1. Ketersediaan obat dan alat kesehatan di ruang IGD

JUDUL Ketersediaan obat dan alat kesehatan di ruang

IGD
DIMENSI MUTU Keselamatan pasien di rumah sakit
TUJUAN Tergambarnya ketersediaan obat dan alat
kesehatan life saving di ruang IGD ketika
dibutuhkan
RASIONALISASI Beberapa kali terjadi kegawatan di IGD namun
tidak ditemukan obat dan alat kesehatan yang
diperlukan di IGD sehingga mengganggu
pelayanan dan tidak dilakukan pertolongan
standar.
DEFINISI OPERASIONAL Ketersediaan obat dan alat kesehatan di ruang
IGD meliputi ketersediaan obat-obatan dan
peralatan life saving yang siap digunakan di
IGD
Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa
manusia dengan urutan C (Circulation), A
(Airway), B (Breathing), D (Drugs) (ACLS
2013)
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA 1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah seluruh tindakan life saving di IGD
dikurangi jumlah tindakan life saving di IGD
yang tertunda atau tidak terpenuhi
pelayanannya karena obat dan alat life saving
yang tidak tersedia di IGD
DENOMINATOR Jumlah seluruh tindakan life saving di IGD
SUMBER DATA (Inklusi &eksklusi) Data laporan pelayanan IGD, Rekam medis,
Audit SPI
STANDAR 100%
PJ PENGUMPUL DATA Kepala Instalasi IGD dan SPI
 2. Ketepatan waktu laporan rumah sakit (RL)

Indikator Ketepatan waktu laporan rumah sakit (RL)

Dimensi mutu Tertib administrasi
Tujuan Tertib administrasi rumah sakit
Rasionalisasi Laporan RL tepat waktu diperlukan oleh
Dinas Kesehatan dan Kementrian Kesehatan
untuk menetapkan pola penyebaran penyakit
dan pelayanan kesehatan di masyarakat
Definisi operasional Ketepatan waktu dalam melaporkan
rekapitulasi laporan (RL) rumah sakit sesuai
dengan batas waktunya (bulanan, tahunan atau
up to date)
Frekuensi pengumpulan data Bulanan, tahunan atau up to date sesuai
ketentuan masing-masing RL
Periode analisis  RL bulanan dan up to date dianalisis setiap
3 bulan sekali
 RL tahunan dianalisis setiap tahun sekali
Numerator Laporan RL tepat waktu
Denominator Laporan RL total
Sumber data Register ekspedisi pengiriman RL
Standar 100 %
Penanggung jawab Kasubag. Rekam Medis dan Pendaftaran
 3. Kejadian tertusuk jarum suntik

Indikator Kejadian tertusuk jarum suntik

Dimensi mutu Keselamatan kerja
Tujuan Menggambarkan kejadian kecelakaan kerja
karena tertusuk jarum
Rasionalisasi Laporan kejadian tertusuk jarum akan
mengaktifkan prosedur insiden keselamatan
kerja untuk meminimalkan efek buruk yang
ditimbulkan akibat kecelakaan kerja tersebut
serta meningkatkan kewaspadaan petugas
Definisi operasional Jumlah kejadian tertusuk jarum pada petugas
di rumah sakit
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kejadian tertusuk jarum yang
dilaporkan
Denominator Jumlah kejadian tertusuk jarum yang disurvay
Sumber data Dokumen PPI dan IKP
Standar 100 %
Penanggung jawab PPI, PMKP
 4. Penggunaan peralatan laparoscop di kamar operasi

JUDUL Penggunaan peralatan laparoscop di kamar

operasi
DIMENSI MUTU Keselamatan dan kenyamanan pasien
TUJUAN Tergambarnya penggunaan alat laparoscop di
rumah sakit
RASIONALISASI  Banyaknya kasus yang seharusnya
dilakukan dengan laparoskopi namun
dilakukan dengan konvensional
 Laparoscop merupakan investasi dengan
biaya tinggi sehingga diharapkan
penggunaan yang optimal dari alat tersebut
DEFINISI OPERASIONAL Penggunaan peralatan laparoscop di rumah
sakit terhadap prosedur operasi yang dapat
dilakukan dengan alat tersebut
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA 1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
NUMERATOR Jumlah seluruh operasi yang seharusnya dapat
dilakukan dengan laparoscop dikurangi jumlah
operasi yang menggunakan alat laparoscop
DENOMINATOR Jumlah seluruh operasi yang seharusnya dapat
dilakukan dengan laparoscop
SUMBER DATA (Inklusi &eksklusi) Data laporan operasi bagian OK
STANDAR ≥ 50%
PJ PENGUMPUL DATA Kepala Sub Bagian Kamar Operasi
 5. Persentase pasien yang mengisi angket pasien ranap

Indikator Persentase pasien yang mengisi formulir

angket pasien di rawat inap
Dimensi mutu Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
terhadap pelayanan rumah sakit
Tujuan Menggambarkan tingkat kemauan pasien dan
keluarga pasien di rawat inap dalam
memberikan penilaian terhadap pelayanan di
rumah sakit yang pada akhirnya akan
mewakili harapan dan kepuasan pasien dan
keluarga terhadap pelayanan yang diberikan
Rasionalisasi Data tingkat keterisian formulir angket rawat
inap bulan Januari 38%, Februari 24%, Maret
23%, April 44%.Jumlah angket yang diisi oleh
pasien atau keluarga pasien di rawat inap
masih dibawah standar sehingga kurang
mewakili harapan dan kepuasan pasien dan
keluarga pasien terhadap pelayanan yang
diberikan di rumah sakit
Definisi operasional Jumlah pasien dan atau keluarga pasien yang
mengisi formulir angket pasien di rawat inap
terhadap jumlah total pasien rawat inap
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang mengisi
kuisioner rawat inap
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang disurvay
Sumber data Laporan PKRS
Standar 100 %
Penanggung jawab SPI
 6. Tingkat kepuasan karyawan

Indikator Tingkat kepuasan karyawan

Dimensi mutu Efisiensi, kenyamanan
Tujuan Menggambarkan tingkat kepuasan karyawan
terhadap rumah sakit
Rasionalisasi Tingkat kepuasan karyawan akan memberi
dampak bagi kinerja karyawan di rumah sakit
Definisi operasional Kepuasan karyawan adalah pernyataan puas
oleh karyawan terhadap rumah sakit
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah karyawan yang puas
Denominator Jumlah total karyawan yang disurvei
Sumber data Laporan SPI
Standar ≥ 90 %
Penanggung jawab SPI
 7. Laporan 10 besar penyakit (demografi pasien)

Indikator Laporan 10 besar penyakit (demografi pasien)

Dimensi mutu Peningkatan mutu
Tujuan Menggambarkan pola penyebaran penyakit di
rumah sakit dan masyarakat
Rasionalisasi Demografi pasien dapat digunakan oleh tim
manajemen untuk menyiapkan kompetensi
SDM, sarana prasarana, perbekalan farmasi
dan rencana pengembangan pelayanan rumah
sakit
Definisi operasional Sepuluh besar penyakit terbanyak yang
dilayani di rumah sakit dari rawat inap dan
rawat jalan
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Laporan sepuluh besar penyakit yang
dilaporkan
Denominator Laporan sepuluh besar penyakit yang
seharusnya
Sumber data Register rajal dan register ranap, dokumen
rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab Kasubag. Rawat jalan dan Kasubag. Rawat
Inap

8. Cost Recovery Rate

Indikator Cost Recovery Rate
Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan
rumah sakit
Rasionalisasi Cost recovery rate yang memenuhi standar
menunjukkan kinerja dan tingkat keamanan
dan kesehatan keuangan rumah sakit yang
dapat digunakan untuk perencanaan jangka
pendek, menengah dan jangka panjang
Definisi operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan
fungsional dalam periode waktu tertentu
dibagi dengan jumlah pembelanjaan
operasional dalam periode waktu tertentu
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu
bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu
bulan
Sumber data Laporan operasional bulanan
Standar ≥ 60%
Penanggung jawab Bagian keuangan

9. Edukasi hand hygiene

Indikator Edukasi hand hygiene
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Menggambarkan kegiatan rumah sakit dalam
memasyarakatkan hand hygiene
Rasionalisasi Hand Hygiene merupakan salah satu cara
efektif untuk meminimalkan risiko infeksi di
rumah sakit pada khususnya dan masyarakat
pada umumnya
Definisi operasional Edukasi hand hygiene adalah kegiatan
pemberian pendidikan tentang cuci tangan
kepada karyawan, pasien, keluarga pasien dan
pengunjung pasien serta masyarakat luas
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kegiatan edukasi hand hygiene yang
dilakukan
Denominator Jumlah kegiatan edukasi hand hygiene yang
seharusnya dilakukan
Sumber data Laporan PPI
Standar 100 %
Penanggung jawab PPI

Indikator sasaran keselamatan pasien (SKP)

 1. Ketepatan memasang gelang identitas (SKP 1)

Indikator Ketepatan memasang gelang identitas

Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketepatan pemasangan gelang
identitas pasien di rumah sakit
Rasionalisasi Belum pernah dilakukan pemasangan gelang
pasien
Pemasangan gelang akan memudahkan dalam
proses identifikasi dan akan meningkatkan
keselamatan pasien
Definisi operasional Ketepatan pemasangan gelang meliputi :
 Tepat lokasi
 Tepat isi identitas
 Tepat warna
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang dipasangi gelang dengan
tepat
Denominator Jumlah total pasien memakai gelang yang
disurvey
Sumber data Dokumen Panitia PMKP
Standar 100%
Penanggung jawab Panitia PMKP
 2. Ketepatan melakukan tbk saat menerima instruksi verbal melalui telepon (SKP 2)

Indikator Ketepatan melakukan TBK saat menerima

instruksi verbal melalui telepon
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketepatan dalam melakukan
TBK saat menerima instruksi verbal melalui
telepon
Rasionalisasi Pelaksanaan TBK belum dilakukan secara
maksimal.
Implementasi TBK dengan baik akan
meningkatkan kualitas komunikasi sekaligus
mengurangi sebanyak mungkin kemungkinan
kejadian mis-komunikasi sehingga dapat
mencegah terjadinya insiden terhadap pasien.
Definisi operasional Ketepatan melakukan TBK saat menerima
instruksi verbal meliputi :
 Tulis saat menerima instruksi (T)
 Baca instruksi setelah pemberi instruksi
selesai (B)
 Mengeja instruksi obat golongan LASA
(B)
 Konfirmasi untuk menyatakan kebenaran
instruksi (K)
 Konfirmasi ulang pada saat bertemu
dengan pemberi instruksi (K)
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah instruksi per telepon yang dilakukan
TBK dengan tepat
Denominator Jumlah seluruh instruksi per telpon yang
disurvey
Sumber data Dokumen Panitia PMKP
Standar 100%
Penanggung jawab Panitia PMKP
 3. Kepatuhan penyimpanan elektrolit konsentrat (SKP 3)

Indikator Ketepatan penyimpanan elektrolit konsentrat

Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketepatan dalam melakukan
penyimpanan elektrolit konsentrat di rumah
sakit
Rasionalisasi Peningkatan kontrol persediaan obat high
alert dan keselamatan pasien di rumah sakit
Definisi operasional Kepatuhan penyimpanan elektrolit konsentrat
meliputi :
 Pemberian label high alert pada kemasan
ditempat yang ditentukan
 Elektrolit konsentrat KCl tidak boleh
disimpan di ruang rawat inap
 Elektrolit konsentrat KCl boleh disimpan
di farmasi, di bagian IGD dan OK dengan
jumlah yang dibatasi
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah bagian yang patuh melakukan
penyimpanan elektroit konsentrat dengan
tepat
Denominator Jumlah seluruh bagian yang menyimpan
elektrolit konsentrat
Sumber data Dokumen Panitia PMKP
Standar 100%
Penanggung jawab Panitia PMKP
 4. Surgical safety checklist (SKP 4)

Indikator Surgical Safety Cheklist

Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kepatuhan dan kelengkapan
pengisian lembar surgical safety checklist di
kamar operasi
Rasionalisasi Implementasi dokumen surgical safety
checklist belum dilaksanakan secara maksimal
Definisi operasional Surgical safety checklist atau ceklis
keselamatan bedah merupakan lembar ceklis
yang digunakan oleh tim operasi dalam
melakukan prosedur bedah di kamar operasi
untuk meningkatkan keselamatan pasien
bedah, meliputi :
 Ketepatan pengisian lembar ceklis
keselamatan bedah
 Kelengkapan pengisian lembar ceklis
keselamatan bedah
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah ceklis keselamatan bedah yang diisi
dengan tepat dan lengkap
Denominator Jumlah ceklis keselamatan bedah yang
disurvey
Sumber data Dokumen Panitia PMKP
Standar 100%
Penanggung jawab Panitia PMKP

5. Kepatuhan cuci tangan (SKP 5)

Indikator Kepatuhan cuci tangan
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam
melakukan cuci tangan pada saat yang
ditentukan sesuai standar
Rasionalisasi Kepatuhan dalam cuci tangan merupakan
salah satu cara efektif untuk menurunkan
risiko infeksi di rumah sakit
Definisi operasional Kepatuhan melakukan cuci tangan adalah
kepatuhan petugas dalam melakukan cuci
tangan pada saat :
 Sebelum kontak dengan pasien
 Sebelum melakukan prosedur aseptis
 Setelah kontak dengan pasien
 Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
 Setelah kontak dengan lingkungan sekitar
pasien
Ketepatan cuci tangan meliputi :
 Tepat 6 langkah membersihkan enam area
cuci tangan
 Tepat waktu dalam melakukan cuci tangan
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah petugas yang patuh dan tepat
melakukan cuci tangan sesuai dengan standar
yang ditetapkan
Denominator Jumlah petugas yang disurvay dalam
kepatuhan dan ketepatan melakukan cuci
tangan
Sumber data Dokumen Panitia PMKP
Standar 100%
Penanggung jawab Panitia PMKP

6. Angka pasien jatuh di rawat inap (SKP 6)

Indikator Angka pasien jatuh di rawat inap
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kejadian pasien jatuh di rawat
inap
Rasionalisasi Dokumentasi kejadian pasien jatuh di rawat
inap belum dilaksanakan secara maksimal
Definisi operasional Jatuh merupakan suatu kejadian yang
dilaporkan penderita atau saksi mata yang
melihat kejadian yang mengakibatkan
seseorang mendadak terbaring/terduduk di
lantai/tempat yang lebih rendah dengan atau
tanpa kehilangan kesadaran atau luka
Frekuensi pengumpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien jatuh di rawat inap
Denominator Jumlah total pasien rawat inap
Sumber data Dokumen Panitia PMKP
Standar 100%
Penanggung jawab Panitia PMKP

Bantul, 2 Juli 2013

Direktur RS Nur Hidayah

Dr. Arrus Ferry