PENINGKATAN MUTU

DAN
KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)

instrumen 24 - 25 April 2018 1

 Meningkatkan mutu
secara keseluruhan dng
PENINGKATAN terus menerus
MUTU & mengurangi risiko
KESELAMATAN
PASIEN
terhadap pasien & staf

WS-PMKP 26-27 FEB

baik dalam proses klinis
maupun lingkungan
fisik

2
 Rumah sakit perlu
Dalam rangka mempunyai program
meningkatkan mutu (PMKP) yang
pelayanan dan menjamin menjangkau keseluruh
keselamatan pasien di RS unit kerja di rumah
sakit.

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 3

 Perlu ada komunikasi dan
koordinasi yang baik
antara para kepala
Agar program PMKP
bidang/divisi medis,
dapat berjalan dengan
keperawatan, penunjang
baik
medis, penunjang dan
administrasi dan
keuangan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 4

 Perlu dibentuk komite/tim
Agar koordinasi dan PMKP atau bentuk
komunikasi dapat organisasi lainnya sebagai
berjalan dengan baik koordinator program
PMKP

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 5

 Program Berdampak
Perlu
PMKP peningkatan
pendekatan
menjang kau mutu pada
komprehensi
setiap unit di semua aspek
f
RS pelayanan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 6

Standar PMKP 3

RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit dan semua staf
yang terlibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi data mutu

instrumen 24 - 25 April 2018 7

 PROGRAM DIKLAT PMKP
No JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI
1. Direktur/Direksi/Ka PMKP External Konsep & prinsip PMKP
sistem manajemen data
2. Kepala Bidang/Divisi/Unit External/internal Konsep & prinsip PMKP

3. Komite Medik & Keperawatan External/internal Konsep & prinsip PMKP

4. Staf Komite PMKP External/internal Konsep & prinsip PMKP

5. PIC data unit Internal Sistem manajemen data

6. Staf klinis External/Internal Konsep & prinsip PMKP

Standar berfokus pada
pasien

Nara sumber Diklat PMKP Internal --> sertifikat PMKP (+)

instrumen 24 - 25 April 2018 8
Mengapa perlu program prioritas ?

Tidak semua
Staf RS & proses di RS
Perlu program
sumber daya dapat diukur dan
prioritas
terbatas diperbaiki
bersamaam

24-25 APRIL 2018 9

Misi RS dan Tujuan Strategi
RS (RS rujukan regional)
PROGRAM PENINGKATAN
Data Permasalahan di RS MUTU PELAYANAN
(komplain, Capaian indikator, PRIORITAS RS
dll)

Sistem & Proses yg bervariasi

dlm penerapan (Stroke) • standarisasi proses dan
hasil asuhan klinis
Sistem yan klinis kompleks yg pelayanan prioritas
perlu efisiensi (Stroke, • pengukuran mutu
Jantung) klinis,
• Pengukuran mutu
Dampak perbaikan sistem ke manajerial
seluruh unit di RS (Sistem • penerapan sasaran
manajemen obat) keselamatan pasien

Riset Klinis & pendidikan

profesi kesehatan 24-25 APRIL 2018 10
 Peningkatan
50% KTD
Prioritas RSUI Mutu
berhubungan
Madinah Manajemen
dg manajemen
Kasembon Obat High
obat
Alert di RS

instrumen 24 - 25 April 2018 11

Standar PMKP 6

Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan

indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu unit
kerja.

instrumen 24 - 25 April 2018 12

 Sumber data di Pengumpulan Pelaksanaan
Indikator mutu di RS
Unit data di Unit mutu ada di Unit

Unit sangat berperan dalam

penyediaan data

24 - 25 APRIL 2018 13
 Indikator mutu nasional
(bila ada implementasi di unit)

Indikator mutu prioritas RS (bila ada

implementasi di unit)

Indikator mutu prioritas unit

INDIKATOR
MUTU UNIT Indikator mutu yan yg dikontrakan (bila
ada implementasi di unit)

Evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK

(bila ada implementasi di unit)
SPM
(Standar
Pelayanan Data untuk OPPE –PPA (bila ada
Minimum) implementasi di unit)
instrumen 24 - 25 April 2018 14
 Kontrak Indikator mutu

Laporan ke Indikator mutu

Komite PMKP unit

Komite PMKP
Ka Bid/divisi
melakukan
Melakukan RTL
Analisa data
6 September 2017
PENGUKURAN MUTU NASIONAL

1 Kepatuhan 4 Penundaan Operasi

Identifikasi Pasien; Elektif;

Kepatuhan jam visite

2 Emergency Respon 5 dokter
Time (EMT);

Waktu Tunggu Waktu Lapor Hasil

3 6
Rawat Jalan; Tes Kritis
Laboratorium;
KKS-24 JANUARI 2018 16
PENGUKURAN MUTU NASIONAL

Kepatuhan Penggunaan
7 Formularium Nasional 10 Kepatuhan terhadap
(FORNAS); --> hanya utk RS Clinical Pathway;
provider BPJS

Kepuasan Pasien dan

8 Kepatuhan Cuci Tangan; 11 Keluarga;

Kepatuhan Upaya Kecepatan Respon

9 Pencegahan Risiko Cedera 12 Terhadap Komplain
Akibat Pasien Jatuh

KKS-24 JANUARI 2018 17

 SUMBER DATA
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien --> RI, RJ, 1. Kepatuhan Penggunaan Formularium
IGD, Farmasi, Lab, Ro Nasional (FORNAS)--> Farmasi

2. Emergency Respon Time (EMT).--> IGD 2. Kepatuhan Cuci Tangan --> Unit Yan

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan --> RJ 3. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera
Akibat Pasien Jatuh --> RI
4. Penundaan Operasi Elektif --> OK

5. Ketepatan Jam, Visite Dokter Spesialis --> 4. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway --> RI,

RI, ICU/NICU Komite Medik

6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium 5. Kepuasan Pasien dan Keluarga --> manajemen

--> Lab 6. Kecepatan Respon Terhadap Komplain -->

manajemen
instrumen 24 - 25 April 2018 18
 KESELAMATAN PASIEN
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN
KPELAPORAN DAN ANALISIS
INSIDEN LAMATAN PASIEN

instrumen 24 - 25 April 2018 19

 Permenkes 1691 / VIII / 2011
Tentang KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

BAB VI
PELAPORAN INSIDEN, ANALISIS DAN SOLUSI
 
Pasal 11
1. Sistem pelaporan insiden dilakukan di internal RS dan kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
2. Pelaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
mencakup KTD, KNC, dan KTC, dilakukan setelah analisis dan mendapatkan
rekomendasi dan solusi dari TKPRS.
3. Sistem pelaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), tidak mudah
diakses oleh yang tidak berhak.
4. Pelaporan insiden sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) ditujukan untuk
menurunkan insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan
keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan orang (non blaming).
20
 Pasal 12
1. Setiap insiden harus dilaporkan secara internal kepada TKPRS dalam waktu paling
lambat 2x24 jam sesuai format laporan sebagaimana tercantum pada Formulir 1
Peraturan ini.
2. TKPRS melakukan analisis dan memberikan rekomendasi serta solusi atas insiden
yang dilaporkan sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
3. TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melaporkan hasil kegiatannya kepada
kepala rumah sakit.Sistem pelaporan insiden dilakukan di internal RS dan kepada
Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

Pasal 13
 
4. Rumah sakit harus melaporkan insiden, analisis, rekomendasi dan solusi Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD) secara tertulis kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit sesuai format laporan sebagaimana tercantum pada Formulir 2
Peraturan ini.
5. Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan pengkajian dan
memberikan umpan balik (feedback) dan solusi atas laporan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) secara nasional. 21
 Insiden Keselamatan Pasien
1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) – Adverse event : insiden yang mengakibatkan pasien
cedera
2. Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius
3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) – Near miss, Close call : terjadinya insiden yg belum
sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera)
4. KTC (Kejadian Tidak Cedera) – No harm incident : insiden sudah terpapar ke pasien,
tetapi pasien tidak timbul cedera
5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) – Reportable circumstance: kondisi / situasi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg
standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff

Juni 2010

221
KTD:

a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit

b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah
sakit

c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai

d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi

e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi

f) Kejadian-kejadian lain; misalnya,

• Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menula sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit

• Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS yang tidak meninggal/ tidak cedera
serius. (Khusus untuk RS Jiwa dan RS Umum yang mempunyai ruang perawatan jiwa.
instrumen 24 - 25 April 2018 23
Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian SENTINEL paling sedikit
meliputi:

a) Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya,
• Kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh,
kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
• Kematian bayi aterm

• Bunuh diri

b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi
pasien

c) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien

instrumen 24 - 25 April 2018 24
d) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk
darah atau transplantasi organ atau jaringan

e) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan
rumah orang tuanya

f) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau

kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien,
anggota staf, dokter, mhsw kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak
ketiga ketika berada dalam lingkungan RS (lihat juga KKS 8.2)

instrumen 24 - 25 April 2018 25

 Laporan ke Komite
Sentinel, KTD, KNC,
Nasional Keselamatan
KTC
Pasien

Insiden Keselamatan Rencana Tindak

Pasien lanjut

Laporan ke Komite Analisis berdasarkan

PMKP hasil risk grading

instrumen 24 - 25 April 2018 26

ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN

BY RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON

 PENGISIAN LAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN / IKP
(Internal dan Eksternal)
Lapora
n Interna
l

29
Lapora
n Interna
l

30
Lapora
n Interna
l

31
Lapora
n Interna
l

32
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

RISK
SENTINEL GRADIN
G
RCA

MERAH -
KTD
KUNING
Risk
Grading
KNC/KTC BIRU - HIJAU

Investigasi
instrumen 24 - 25 April 2018
sederhana 33
 PENILAIAN DAMPAK
KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1)
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng
penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis
atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng
penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan

penyakit

luwi 11 Mei 2016 34

PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI
TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

luwi 11 Mei 2016 35

MATRIKS GRADING RISIKO

Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik

1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1

luwi 11 Mei 2016 36

 Tindakan sesuai Tingkat & Band Risiko
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai
ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(TINGGI) kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis
sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
(RENDAH) paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur
rutin

luwi 11 Mei 2016 37

Laporan berdasarkan Tipe Insiden

 PROSES / PROSEDUR KLINIS

• Kematian yg disebabkan keterlambatan penanganan karena hasil CT
Scan yg terlambat dibaca o/ SpR

DOKUMENTASI
• Salah cetak nama pasien di label ID : TARA  TORA
• Salah ID hasil ekspertise CT Scan
• Rekam medik pasien dengan 2 data yg berbeda : Nama sama DIAH,
umur beda : 25 thn dan 64 thn, alamat sama Majalaya, dokter sama,
diagnose berbeda : DHF dan CKD ec. Nefropathy Diabetes.
• Salah menulis no lab oleh kasir UGD

Arjaty/IMRK/2008
Laporan berdasarkan Tipe Insiden

KECELAKAAN
 Pasien tersengat listrik saat di px EKG, terjadi letupan pada roll kabel
 Kemerahan post pyelolithotomy akibat mesin penghangat

INFRASTRUKTUR
 Asap fogging masuk melalui ventilasi AC, pasien sesak nafas

ALAT MEDIS / ALAT KESEHATAN

 Kerusakan alat steril : tidak tersedia lagi jas operasi steril (sebelumnya ada 3
operasi cito)  3 operasi tertunda j.00 – 04.30.
 Warm mattress rusak tidak terdeteksi sehingga mengakibatkan luka bakar pada
pasien
 Tabung oksigen terjatuh dan bocor
 Kepala meja operasi jatuh dari handlenya
 Laporan berdasarkan Tipe Insiden
LABORATORIUM / PATOLOGI
• Hasil lab berbeda lab on line dgn hasil print out : trombosit 88.000 – 164.000
• Hasilsudah ada di computer, padahal pasien belum diambil darahnya. Ternyata
petugas lab salah entry nama pasien yg mirip
• Salah memberikan informasi hasil laboratorium
• Petugas laboratorim memeriksa darah Ny X menggunakan sampel Tn Y
• Pengambilan sampel tidak sesuai prosedur sehingga hasil laboratorium tidak sesuai
klinis
• Salah input order laboratorium kedalam computer
• Hasil laboratorium lambat diberitahukan ke dokter
• Spesimen darah pasien tidak dikerjakan oleh petugas laboratorium
• Petugas laboratorium salah menyerahkan hasil laboratorium
• Petugas laboratorium salah menuliskan golongan darah pada kartu golongan darah
• Pemeriksaan pasien Hipokalemi dengan mesin elektrolit menggunakan reagen sisa
TERIMA KASIH

instrumen 24 - 25 April 2018 41