DOKUMEN

PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)

Dr Luwiharsih, MSc

instrumen 13-14 Maret 2018 1

dr Luwiharsih, MSc

instrumen 13-14 Maret 2018 2

JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

instrumen 13-14 Maret 2018 3

PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

instrumen 13-14 Maret 2018 4

 KONSEP PMKP SNARS EDISI 1.1

• Komite/Tim PMKP
Pengukuran mutu Nasional
• PIC data Peningkatan mutu pelayanan
• Buku referensi/literatur klinis prioritas
Peningkatan mutu unit
• Diklat
Penilaian kinerja PPA & staf
• Anggaran klinis
Evaluasi kepatuhan PPK
• Pedoman kerja & program kerja Monev peningkatan mutu
Komite/Tim PMKP Evaluasi kepuasan pasien
• Pedoman PMKP Pelaporan IKP
• Program PMKP
Manajemen risiko
• Regulasi manajemen Risiko
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Pengurangan risiko yang sedang berlangsung

pada pasien, staf dan lingkungan merupakan
bagian integral dari peningkatan mutu secara
keseluruhan.

15 Agustus 2019 6
 FOKUS AREA
Pengelolaan kegiatan PMKP
1.

Pemilihan, pengumpulan, analisis & validasi data IMUT

2.

Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien

3.

Pencapaian dan mempertahankan perbaikan

4.

Manajemen risiko.
5.
Pengelolaan Kegiatan
Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien

instrumen 13-14 Maret 2018 8

 PENGELOLAAN KEGIATAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Standar PMKP 1

Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi

lainnya yang kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

instrumen 13-14 Maret 2018 9

 Elemen penilaian PMKP 1 Dokumen
1. Direktur rumah sakit telah membentuk Regulasi tentang komite/ tim PMKP
komite/tim PMKP atau bentuk organisasi atau bentuk organisasi lainnya
lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai lengkap dengan uraian tugas
peraturan perundang-undangan termasuk
uraian tugas yang meliputi a) sampai
dengan j) yg ada di maksud dan tujuan (R)

instrumen 13-14 Maret 2018 10

 KOMITE/TIM PMKP atau bentuk organisasi lainnya

1. Ada SK Penetapan dari Direktur RS (PMKP 1 EP 1)

2. SK sudah dilengkapi dengan uraian tugas Komite/Tim PMKP (PMKP 1 EP 1) sbb :

a) Motor penggerak penyusunan program PMKP RS

b) Monitor dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja

c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam

memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu dan
menindaklanjuti hasil capaian indikator.

instrumen 12 - 13 April 2018 11

 KOMITE/TIM PMKP atau bentuk organisasi lainnya

d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja serta
menggabungkan menjadi prioritas RS secara keseluruhan. Prioritas program RS ini harus
terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya

e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi data dari data indikator mutu yang
dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.

f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data dan bagaimana alur data dan
pelaporan dilaksanakan

g) menjalin komunikasi yg baik dng semua pihak terkait dan menyampaikan masalah terkait
perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien.

instrumen 12 - 13 April 2018 12

 KOMITE/TIM PMKP atau bentuk organisasi lainnya

h) terlibat secara penuh dlm keg. Diklat PMKP

i) bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah -2 mutu secara rutin kepada semua staf.

j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP

4. Komite dan anggota sudah mempunyai sertifikat pelatihan PMKP (Eksternal

atau internal)  PMKP 1 EP 3; PMKP 3 EP 3; PMKP 7.1 EP 5

5. Komite/Tim sudah melaksanakan kegiatan  PMKP 4

6. Membuat laporan kegiatan PMKP kepada Direktur RS  PMKP 1 EP 4

instrumen 12 - 13 April 2018 13

 Elemen penilaian PMKP 1
2. Direktur RS menetapkan
penanggung jawab data di
masing-masing unit kerja.
(R)
Dokumen
Regulasi tentang penetapan
penanggung jawab data di masing-
masing unit kerja oleh Direktur RS

instrumen 13-14 Maret 2018 14

 PENANGGUNG JAWAB DATA DI UNIT

• Ada SK penetapan Penanggung Jawab/PIC data di unit

• SK sudah dilengkapi dengan u[raian tugas yang meliputi : PIC data

mempunyai tugas mencatat, mengumpulkan data, analisis data di unit sesuai
ketentuan serta melaporkan hasil pengumpulan data ke Komite/Tim PMKP

• Sudah mempunyai sertifikat pelatihan PMKP (Internal)

• Mempunyai tugas mencatat, mengumpulkan data, analisis data di unit sesuai

ketentuan serta melaporkan hasil pengumpulan data ke Komite/Tim PMKP
instrumen 12 - 13 April 2018 15
 Pengukuran mutu
pelayanan klinis di tingkat
RS

KOMITE PMKP
dilengkapi dengan uraian
tugas

Pengukuran mutu di
seluruh unit di RS

PIC data
instrumen 13-14 Maret 2018 16
Contoh : alternatif organisasi Komite PMKP

Sudah
mengikuti
Komite PMKP pelatihan
PMKP

Tim
peningkatan Tim KPRS
mutu

PIC data

instrumen 13-14 Maret 2018 17

 Komite/Tim PMKP perlu menyusun :

Pedoman Kerja :
suatu standar/ pedoman tertulis yg dipergunakan untuk mendorong dan menggerakkan
Komite/Tim PMKP untuk mencapai tujuan PMKP di RS
 

Program kerja :
susunan daftar kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dirancang
untuk di laksanakan dalam satu periode (3 tahun) kepengurusan Komite/Tim PMKP
PENJELASAN : PEDOMAN KERJA DAN PROGRAM KERJA

• Pedoman kerja  Format baku belum ada, dapat menggunakan format pedoman
pengorganisasian dengan menghilangkan Bab VIII (Pola Ketenagaan dan
kualifikasi personil) dan Bab IX (Kegiatan orientasi) atau yang lainnya.

• Pedoman kerja Komite/Tim PMKP tidak sama dengan Pedoman PMKP

• Program kerja Komite PMKP tdk sama dengan program PMKP RS

• Program kerja adalah rencana peningkatan mutu & keselamatan yang akan
dilaksanakan komite/Tim PPI dalam kurun waktu masa tugasnya 3 (tiga) tahun

30 Agustus 2019
Contoh: sistematika Pedoman Kerja

I. Pendahuluan

II. Kegiatan Komite/Tim

III. Organisasi Komite/Tim

IV. Sarana dan fasilitas Komite/Tim

V. Monitoring, evaluasi dan Pelaporan

PENJELASAN : PEDOMAN KERJA DAN PROGRAM KERJA

• Pedoman kerja Komite/Tim PMKP tidak sama dengan Pedoman PMKP

• Pedoman kerja  format baku belum ada

• Program kerja Komite PMKP tdk sama dng program PMKP RS

• Format program kerja = format program, hanya di jadwal kegiatan di

lengkapi dengan jadwal kegiatan Komite/Tim PMKP

30 Agustus 2019
 Elemen penilaian PMKP 1 Dokumen
3. Individu didalam komite/tim PMKP Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim
atau bentuk organisasi lainnya dan PMKP dan penanggungjawab data
penanggung jawab data telah
dilatih dan kompeten. (D)

instrumen 13-14 Maret 2018 22

 Elemen penilaian PMKP 1 Dokumen
4. Komite/tim PMKP atau bentuk Bukti laporan tentang kegiatan
org. lainnya telah melaksanakan komite/tim PMKP
kegiatannya. (D,W)  

instrumen 13-14 Maret 2018 23

 CONTOH : SISTEMATIKA LAPORAN PMKP
• Pendahuluan

• Kegiatan yang dilaksanakan

- Peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas RS

- Peningkatan mutu unit pelayanan dan unit kerja

- Evaluasi kepatuhan pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di pelayanan klinis prioritas RS dan di
Kelompok Staf Medis

- Pelaporan insiden keselamatan pasien

• Hasil yang dicapai

• Simpulan

• Penutup
Standar PMKP 2

• Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan

mutu dan keselamatan pasien berdasarkan ilmu pengetahuan dan
informasi terkini dan perkembangan konsep peningkatan mutu
dan keselamatan pasien

instrumen 13-14 Maret 2018 25

 Elemen penilaian PMKP 2 Dokumen

1. Rumah sakit mempunyai pedoman Regulasi tentang pedoman

peningkatan mutu dan keselamatan pasien PMKP  Pedoman
sesuai dengan referensi terkini. (lihat juga peningkatan mutu &
TKRS 4 EP 1) (R) Pedoman Keselamatan
pasien

instrumen 13-14 Maret 2018 26

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU RS
(lihat juga di TKRS 4)

10 mei 2017
 Contoh sistematika : PEDOMAN PENINGKATAN MUTU
1. Pendahuluan (Latar belakang, tujuan, sasaran)
2. Pengelolaan Kegiatan PMKP (Peran dan Tugas Direktur RS, Para Ka bidang/Divisi,
Ka unit, Komite PMKP, Komite Medis, Komite Keperawatan, Komite PPI, dll)
3. Pelaksanaan Kegiatan PMKP (Peningkatan mutu prioritas RS, Peningkatan mutu
unit, Pengukuran pelaksaan SKP, Penilaian kinerja PPA & staf klinis, Evaluasi
kepatuhan standar pelayanan kedokteran,dll)
4. Sistem Manajemen Data Mutu (pengumpulan, analisa, validasi, interpretasi data,
laporan dan feed back & publikasi data)
5. Monitoring dan Evaluasi program PMKP
6. Penutup
ISI PEDOMAN PMKP
a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan
mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.

b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan
mengembangan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat
RS (indikator area klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien) dan
keterlibatnnya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah.
10 mei 2017
ISI PEDOMAN PMKP
d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus untuk
perbaikan.

e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang
melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya.

f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff

g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai
kepada pemilik Rumah Sakit

h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis
data mutu,keselamatan pasien dan surveilance infeksi

10 mei 2017
PENJELASAN

10 mei 2017
Benchmarking data/
kontribusi data based PENGUKURAN
MUTU Peran :
external - Direktur rs
NASIONAL
- - Para ka bid & Ka unit yan
- Komite pmkp
- Pic data
PENINGKATAN
PENGUKURAN
MUTU DALAM
MUTU PRIORITAS
SNARS Edisi 1
RS Sistem Manajemen data
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
PENGUKURAN - Validasi
MUTU PRIORITAS - Feedback
Sumber UNIT - Publikasi
data di
unit

instrumen 12 - 13 April 2018 32

PEDOMAN KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
MENGACU PEDOMAN
NASIONAL KESELAMATAN
PASIEN RS (PATIAENT
SAFETY)

instrumen 13-14 Maret 2018 33

Pelaksanaan Program Perlu Pedoman Perlu
PMKP PMKP Panduan/SPO

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 34

 Elemen penilaian PMKP 2 Dokumen
2. RS mempunyai referensi yang dipergunakan Bukti daftar dan bahan
untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan referensi peningkatan mutu
proses kegiatan manajemen yang lebih baik, yang asuhan klinis dan proses
antara lain meliputi a) sampai dengan e) yang ada kegiatan manajemen 
di maksud tujuan untuk rumah sakit pendidikan
dan kecuali b) untuk rumah sakit non pendidikan.
(D,W)

instrumen 13-14 Maret 2018 35

 Referensi dan informasi terkini meliputi :

a) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk

mendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional pelayanan
kedokteran dan international clinical guidelines
b) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
mendukung penelitian (khusus untuk RS pendidikan)
c) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
mendukung terselenggaranya manajemen yang baik

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 36

 Referensi dan informasi terkini meliputi :
(
d) Informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit , misalnya
data indikator mutu di tingkat nasional atau internasional.
e) Peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit termasuk pedoman-pedoman
yang dikeluarkan oleh pemerintah

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 37

 Elemen penilaian PMKP 2 Dokumen
3. Komite medis dan komite Bukti daftar dan bahan referensi
keperawatan mempunyai asuhan klinis terkini
referensi peningkatan mutu
asuhan klinis terkini. (D,W)

instrumen 13-14 Maret 2018 38

 Referensi dan informasi terkini meliputi :

a) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang

dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan
pasien terkini, misalnya pedoman national
pelayanan kedokteran dan international clinical
guidelines

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 39

Standar PMKP 2.1

• Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya

untuk mendukung sistem manajemen data pengukuran mutu
terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi informasi.

instrumen 13-14 Maret 2018 40

 Regulasi sistem manajemen

Rumah sakit mempunyai regulasi sietem manajemen data, antara

lain meliputi :
a) RS perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung
dengan teknologi informasi, mulai dari pengumpulan,
pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk
internal rumah sakit dan eksternal RS Publikasi data tetap
harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 41

 Regulasi sistem manajemen

b) Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu unit

dan indikator mutu prioritas rumah sakit;
c) data dari pelaporan insiden keselamatan pasien; dan
d) data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring
kinerja menggunakan indikator mutu)
e) data hasil pengukuran budaya keselamatan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 42

 Regulasi sistem manajemen
(

f) integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit

dan unit kerja meliputi:
• pengumpulan
• pelaporan
• analisa
• validasi dan
• publikasi indikator mutu

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 43

TEKNOLOGI INFORMASI SISTEM MANAJEMEN DATA
TERINTEGRASI

Integrasi seluruh
 Data indikator mutu
data di tingkat RS &
unit & prioritas
unit meliputi :
 Insiden keselamatan
• pengumpulan
pasien (IKP)
• pelaporan
 Indikator kinerja staf
• analisa
klinis
• validasi dan
 Pengukuran budaya
• publikasi indikator
keselamatan
mutu

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 44

 Elemen penilaian PMKP 2.1 Dokumen
1. RS mempunyai regulasi sistem Regulasi tentang sistem
manajemen data program manajemen data yang terintegrasi
PMKP yang terintegrasi
meliputi data a) sampai
dengan f) dimaksud dan
tujuan. (R)

instrumen 13-14 Maret 2018 45

 Elemen penilaian PMKP 2.1 Dokumen
2. RS menyediakan teknologi, Bukti daftar inventaris sistem manajemen data
fasilitas dan dukungan lain elektronik di RS, contoh SISMADAK
untuk menerapkan sistem Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi
manajemen data di RS sesuai bulanan untuk mutu keselamatan pasien
dengan sumber daya yang ada di terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam
rumah sakit. (D,O,W) bentuk paper maupun elektronik
(lihat TKRS 4 EP 4)
 

instrumen 13-14 Maret 2018 46

 Elemen penilaian PMKP 2.1 Dokumen

3. Ada bukti pelaksanaan program Bukti pelaksanaan program PMKP terkait

PMKP yang meliputi data a) sampai dengan pengumpulan, analisis data a)
dengan f) dimaksud dan tujuan. (D,O) sampai dengan f)

instrumen 13-14 Maret 2018 47

Standar PMKP 3

• RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit dan semua staf
yang terlibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi data mutu

instrumen 13-14 Maret 2018 48

 Elemen penilaian PMKP 3 Dokumen
1. RS mempunyai program Regulasi tentang program
pelatihan PMKP yang pelatihan PMKP
diberikan oleh narasumber
yang kompeten (R)

instrumen 13-14 Maret 2018 49

 Elemen penilaian PMKP 3
2. Pimpinan di rumah sakit, termasuk
komite medis dan komite keperawatan
telah mengikuti pelatihan PMKP
(D,W)
Dokumen
1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh
narasumber yang kompeten
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP
pimpinan RS, komite medis dan komite
keperawatan

instrumen 13-14 Maret 2018 50

 Elemen penilaian PMKP 3 Dokumen
3. Semua individu yang terlibat di dalam 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP
pengumpulan, analisa dan validasi oleh narasumber yang kompeten
data telah mengikuti pelatihan 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP
PMKP khususnya tentang sistem penanggung jawab data unit kerja
manajemen data (D,W)

instrumen 13-14 Maret 2018 51

 Elemen Penilaian PMKP 3
4.  Staf di semua unit kerja
termasuk staf klinis dilatih
sesuai dengan pekerjaan
mereka sehari-hari. (D,W)
Dokumen
1) Bukti daftar peserta pelatihan PMKP dari
semua unit kerja termasuk staf klinis
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP staf di
semua unit kerja termasuk staf klinis

instrumen 13-14 Maret 2018 52

 PROGRAM DIKLAT PMKP
No JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI
1. Direktur/Direksi/Ka PMKP External Konsep & prinsip PMKP

2. Kepala Bidang/Divisi/Unit External/internal Konsep & prinsip PMKP

3. Komite Medik & Keperawatan External/internal Konsep & prinsip PMKP

4. Staf Komite PMKP External/internal Konsep & prinsip PMKP

5. PIC data unit Internal Sistem manajemen data

6. Staf klinis External/Internal Standar berfokus pada

pasien

Nara sumber Diklat PMKP Internal --> sertifikat PMKP (+)

instrumen 13-14 Maret 2018 53
Pemilihan, Pengumpulan, Validasi, Analisis
Data Indikator Mutu

instrumen 13-14 Maret 2018 54

 PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA

Standar PMKP 4

Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses

pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.

instrumen 13-14 Maret 2018 55

 Elemen penilaian PMKP 4 Dokumen
1. Komite/tim peningkatan mutu dan Bukti rapat tentang koordinasi
keselamatan pasien atau bentuk membahas pemilihan dan penetapan
organisasi lainnya memfasilitasi prioritas program PMKP yang dihadiri
pemilihan prioritas pengukuran oleh Direktur RS, para pimpinan RS,
pelayanan klinis yang akan dan komite PMKP (lihat TKRS 4 EP 3)
dievaluasi (D,W)

instrumen 13-14 Maret 2018 56

 Elemen penilaian PMKP 4
2. Komite/tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien atau bentuk
organisasi lainnya melakukan
koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran mutu di unit pelayanan
dan pelaporannya. (D,W)
Dokumen
Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim
PMKP dengan para kepala unit pelayanan
dalam pengukuran mutu di unit pelayanan
dan pelaporannya (UMAN)

instrumen 13-14 Maret 2018 57

 Pengukuran mutu
pelayanan klinis di tingkat
Komite/Tim PMKP RS
terlibat dalam pemilihan
pengukuran prioritas RS
dan melakukan koordinasi
dan integrasi pengukuran
mutu di unit pelayanan
serta melakukan supervisi
dalam proses
pengumpulan data Pengukuran mutu di
seluruh unit di RS

PIC data
instrumen 13-14 Maret 2018 58
 Elemen penilaian PMKP 4 Dokumen
3. Komite/tim peningkatan mutu dan 1) Bukti form supervisi
keselamatan pasien atau bentuk 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi
organisasi lainnya melaksanakan dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap
supervisi terhadap progres progres pengumpulan data oleh
pengumpulan data sesuai yang Komite/tim PMKP
direncanakan. (D,W)

instrumen 13-14 Maret 2018 59

 SUPERVISI
• SUPERVISI  kegiatan melakukan pengawasan dng mengacu pada regulasi

• Misal : supervisi pengumpulan data  tujuan adalah melakukan pengawasan agar

data Imut tsb terkumpul tepat waktu

• Imut yg dikumpulkan harian --> harus dipastikan Imut sudah di input ke sismadak
setiap hari, data bulan  harus sdh di input setiap bulan

• Supervisi Analisa data  harus dipastikan data sudah dianalis

• Supervisi tindak lanjut  harus dipastikan Gap sudah ditindak lanjuti

instrumen 13-14 Maret 2018 60

 CONTOH CEKLIS SUPERVISI PENGUMPULAN DATA
Tanggal supervisi :
No Nama Indikator IAK/IAM/ UNIT HASIL REKOMEND
ISKP SURPERVISI ASI

instrumen 13-14 Maret 2018 61

 CONTOH CEKLIS SUPERVISI PENGUMPULAN DATA
SENSUS HARIAN
No Nama Indikator TGL 1 TGL 2 TGL 3 TGL 4 dst

Isi V bila data sudah dikumpulkan tepat waktu

instrumen 13-14 Maret 2018 62
Standar PMKP 5

Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu

pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan indikator-indikator

instrumen 13-14 Maret 2018 63

PMKP 5
TKRS 5

instrumen 13-14 Maret 2018 64

 Elemen penilaian PMKP 5 Dokumen
1. Direktur rumah sakit berkoordinasi Regulasi tentang pemilihan dan penetapan
dengan para kepala bidang/divisi prioritas pengukuran mutu pelayanan 
dalam memilih dan menetapkan Lihat Pedoman Peningkatan Mutu di
prioritas pengukuran mutu pelayanan PMKP 2 EP 1
klinis yang akan dievaluasi. (R)

2. Berdasarkan prioritas tersebut Bukti daftar indikator area klinis

ditetapkan pengukuran mutu dengan
menggunakan indikator area klinis.
(D,W)

instrumen 13-14 Maret 2018 65

 Elemen penilaian PMKP 5 Dokumen
3. Berdasarkan prioritas tersebut Bukti daftar indikator area manajemen
ditetapkan pengukuran mutu dengan
menggunakan indikator area
manajemen. (D,W)

4. Berdasarkan prioritas tersebut Bukti daftar indikator sasaran keselamatan

ditetapkan pengukuran mutu dng pasien
menggunakan indikator sasaran
keselamatan pasien. (D,W)

instrumen 13-14 Maret 2018 66

 PENGUKURAN PERAN :
MUTU NASIONAL - DIREKTUR RS
- - PARA KA BID
- KOMITE PMKP
- PIC DATA

PENGUKURAN
PENINGKATAN
MUTU PRIORITAS
MUTU Sistem Manajemen data
RS
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
- Validasi
- Feedback
PENGUKURAN - Publikasi
MUTU PRIORITAS
UNIT

instrumen 13-14 Maret 2018 67

 PENGUKURAN MUTU PRIORITAS

Direktur RS
Melakukan
koordinasi
Memilih &
Para Ka bid/divisi menetapkan
prioritas
pengukuran
mutu RS
Komite/Tim PMKP Memfasilitasi

instrumen 13-14 Maret 2018 68

 Dasar pemilihan
Penetapan Peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas
prioritas
Misi RS dan Tujuan Strategi
Tetapkan Tujuan dan sasaran
RS (RS rujukan regional)

Data Permasalahan di RS Tetapkan unit-2 tempat implementasi peningkatan mutu

(Problem prone) pelayanan klinis prioritas

Sistem & Proses yg bervariasi Tetapkan 5 standar pelayanan kedokteran sesuai dng
dlm penerapan (High volume) pelayanan klinis yg dipilih & evaluasi kepatuhannya

Sistem yan klinis kompleks yg

perlu efisiensi (High Cost-High Tetapkan IAK, IAM, ISKP di unit-unit sebagai tempat
risk) implementasi pelayanan klinis prioritas
Dampak perbaikan sistem ke
seluruh unit di RS Analisa capaian imut, kepatuhan Standar yan
kedokteran analisa dampak perbaikan dan efisisensi 
KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA DI RS &
Riset Klinis & pendidikan UNIT-2
profesi kesehatan
69
13 juli 2019
 Prioritas Pengukuran mutu
Peningkatan mutu
Pelayanan Jantung Prioritas RS
di RS

Program • PPK-CP yan

peningkatan mutu jantung
yan jantung di RJ, • Indikator mutu
RI, IGD, ICU utk yan Jantung

Penerapan SKP yan

Jantung -->
Penerapan SKP 1, 2,
3, 4, 5, 6

instrumen 13-14 Maret 2018 70

 Dilengkapi
Indikator
profil
mutu
indikator

instrumen 13-14 Maret 2018 71

PRIORITAS

Bandung 29-30 Nov 72

 STANDAR AKREDITASI SNARS edisi 1
VERSI 2012

PRIORITAS Perbaikan unit pelayanan Topik terkait dengan

(PMKP 1.2) perbaikan pelayanan yang
berdampak terhadap unit-unit
pelayanan secara menyeluruh
(IRJ, IRI, IGD, dll) --> PMKP
5; TKRS 5
PPK - CP 5 PPK- CP atau 20 PPK –CP 5 PPK – CP, untuk Re- Survei
utk Re-survei 5 PPK- CP --> Topik sesuai
(PMKP 2.1) topik prioritas

Bandung 29-30 Nov 73

 STANDAR AKREDITASI SNARS edisi 1
VERSI 2012

Indikator Area 11 Indikator Area Klinik, RS Sesuai area pelayanan, dimana prioritas
Klinik (IAK) non pendidikan 10 Indikator diterapkan --> IRI, IRJ, dll
Area Klinik

Indikator Area 9 Indikator area manajemen Sesuai area pelayanan, dimana prioritas
Manajemen (IAM) diterapkan. --> IRI, IRJ, dll

Indikator SKP 6 SKP 6 SKP

Evaluasi • Kepatuhan DPJP terhadap • Kepatuhan DPJP thd PPK-CP

PPK-CP • Capaian indikator
• Capaian indikator • Dampak Kendali mutu & biaya

Bandung 29-30 Nov 74

 STANDAR AKREDITASI SNARS edisi 1
VERSI 2012

DASAR High Volume, High Cost, High • Misi RS dan Tujuan Strategi RS (RS

PEMILIHAN Risk, Problem Prone rujukan regional)

• Data Permasalahan di RS (komplain,
Capaian indikator, dll)
• Sistem & Proses yg bervariasi dlm
penerapan (Stroke)
• Sistem yan klinis kompleks yg perlu
efisiensi (Stroke, Jantung)
• Dampak perbaikan sistem ke seluruh unit
di RS (Sistem manajemen obat)
• Riset Klinis & pendidikan profesi kesehatan

Bandung 29-30 Nov 75

 Elemen penilaian PMKP 5 Dokumen
5. Setiap indikator yang ditetapkan Bukti profil setiap indikator yang ada di EP
dilengkapi dengan profil indikator 2, 3, dan 4
yang meliputi a) sampai m) di maksud
dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)

6. Direktur rumah sakit dan komite/tim 1) Bukti form supervisi

2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam
PMKP melakukan supervisi terhadap
bentuk ceklis dan hasil terhadap progres
proses pengumpulan data. (D,W)
pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi

instrumen 13-14 Maret 2018 76

 PROFIL INDIKATOR
a) judul indikator, h) frekuensi pengumpulan
b) definisi operasional, data,
c) tujuan, dimensi mutu, i) frekuensi analisa data
d) dasar pemikiran/alasan
j) metodologi analisa data,
pemilihan indikator,
k) sumber data
e) numerator, denominator,
formula pengukuran, l) penanggung jawab
f) metodologi pengumpulan data, pengumpul data,

g) cakupan datanya (total atau m) publikasi data.

sampel)
instrumen 12 - 13 April 2018 77
JUDUL INDIKATOR,
DEFINISI OPERASIONAL,
TUJUAN
DIMENSI MUTU, Efisiensi
Efektifitas
Aksesibilitas
Keselamatan
Fokus kepada pasien
Kesinambungan
DASAR PEMIKIRAN/ALASAN PEMILIHAN
INDIKATOR.
NUMERATOR instrumen 12 - 13 April 2018 78
DENOMINATOR,

FORMULA PENGUKURAN.

METODOLOGI PENGUMPULAN DATA. Retrospective

Sensus Harian

CAKUPAN DATANYA (TOTAL ATAU SAMPEL)

instrumen 12 - 13 April 2018 79

FREKUENSI Harian
PENGUMPULAN DATA, Mingguan
Bulanan
Lainnya .................

FREKUENSI ANALISA DATA  Mingguan

 Bulanan
 Triwulan
 Semester
NILAI AMBANG/STANDAR Diperlukan untuk analisis dng membandingkan
standar & utk mengetahui capaian indikator

instrumen 12 - 13 April 2018 80

METODOLOGI ANALISA Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto,
DATA, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dng standar,
dng praktik terbaik

SUMBER DATA/AREA Utk mengetahui lokasi data

MONITORING

PJ PENGUMPUL DATA

PUBLIKASI Internal :
DATA/desiminasi data Eksternal

instrumen 12 - 13 April 2018 81

Standar PMKP 5.1

Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik,

alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau
prosedur dan atau standing order di prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis

instrumen 13-14 Maret 2018 82

PMKP 5.1
TKRS 11.2

instrumen 13-14 Maret 2018 83

EVALUASI MUTU
PELAYANAN
PRIORITAS RS

5 PPK-CP
PRIORITAS RS
(PMKP 5.1)

5 PPK-CP di setiap
KSM
(TKRS 11.2)

instrumen 13-14 Maret 2018 84

PMK 1438/2010 tentang STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK KEDOKTERAN

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL RS

SPO disusun dalam bentuk PANDUAN PRAKTIK KLINIS yang DAPAT

DILENGKAPI dng Alur klinis (CP), algorithma, protokol , prosedur atau
standing order

15 Agustus 2019 85
Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas
panduan praktik klinis-alur klinis dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan
atau standing order, sebagai panduan dari standarisasi proses asuhan klinik yang
dimonitor oleh Komite Medik. Dengan tujuan sebagai berikut:

1) Melakukan standarisasi proses asuhan klinik

2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis

3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan

asuhan klinik tepat waktu dan efektif

instrumen 13-14 Maret 2018 86

1) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan
penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit

2) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidence based

practices”) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi

Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih oleh masing-masing

kelompok staf medis adalah di unit-unit pelayanan, dimana DPJP memberikan
asuhan. Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan di
evaluasi maka selain ditetapkan indikator mutu, juga diperlukan standarisasi proses
asuhan klinis pada prioritas pengukuran mutu di rumah sakit.

instrumen 13-14 Maret 2018 87

 Elemen penilaian PMKP 5.1 Dokumen
1. Rumah sakit menetapkan evaluasi Regulasi tentang evaluasi panduan
pelayanan kedokteran dengan praktik klinis, alur klinis atau protokol
panduan praktik klinis, alur klinis
atau protokol. (R)

2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP

adanya perbaikan variasi dalam lima
fokus area pada pemberian pelayanan.
(D,W)

instrumen 13-14 Maret 2018 88

 Elemen penilaian PMKP 5.1 Dokumen
3. Rumah sakit telah melaksanakan audit Bukti hasil audit klinis dan atau audit
klinis dan atau audit medis pada medis
panduan praktik klinis /alur klinis
prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)

instrumen 13-14 Maret 2018 89

 EVALUASI PPK-CP PRIORITAS PENGUKURAN MUTU RS

Proses
Prioritas PPK & Implementasi
penyusunan PPK
CP (5) PPK - CP
- CP

Variasi proses Audit/ Monitoring

& outcome Implementasi
Indikator klinis PPK - CP
berkurang

Standarisasi
Mutu asuhan
proses asuhan klinis meningkat
klinis
instrumen 13-14 Maret 2018 90
 - Obat
- Pem Variasi
PPK-CP
Penunjang berkurang
LOS

instrumen 13-14 Maret 2018 91

PMKP 5.1
TKRS 11.2

instrumen 13-14 Maret 2018 92

PPK Prioritas

• Jumlah setiap tahun tidak berubah, tetap 5 PPK

• Jenis dapat berubah, megikuti prioritas mutu yang

akan diperbaiki di RS

9 MARET 2018 93
TKRS 11.2
Evaluasi kepatuhan PPK

Setiap
5 PPK 10 PPK 15 PPK
KSM

TAHUN TAHUN TAHUN

1 2 3

9 MARET 2018 94
Standar PMKP 6

Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan

indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu unit
kerja.

instrumen 13-14 Maret 2018 95

PMKP 6
TKRS 11 dan 11.1

instrumen 13-14 Maret 2018 96

 Elemen penilaian PMKP 6 Dokumen
1. Rumah sakit mempunyai regulasi Regulasi tentang kriteria pemilihan
tentang pengukuran mutu dan indikator mutu unit
cara pemilihan indikator mutu
di unit kerja yang antara lain (Lihat TKRS 11 EP 1)
meliputi a) sampai dengan c)  Lihat pedoman Peningkatan mutu
yang ada di maksud dan tujuan di PMKP 2 EP 1
(R)

instrumen 13-14 Maret 2018 97

 Elemen penilaian PMKP 6 Dokumen
2. Setiap unit kerja dan pelayanan Bukti indikator mutu di setiap unit
melakukan telah memilih dan kerja dan unit pelayanan
menetapkan indikator mutu (Lihat TKRS 11 EP 1, EP 2)
unit (lihat juga TKRS 11 EP 1)
(D,W)

instrumen 13-14 Maret 2018 98

 Elemen penilaian PMKP 6 Dokumen
3. Setiap indikator mutu telah dilengkapi Bukti tentang profil setiap indikator mutu
profil indikator meliputi a) sampai di EP 2
dengan m) yang ada di maksud dan
tujuan di PMKP 5 (D,W)
4. Setiap unit kerja melaksanakan proses Bukti form pengumpulan data dan
pengumpulan data dan pelaporan pelaporan data
(D,W) (Lihat TKRS 11 EP 3)

instrumen 13-14 Maret 2018 99

 PROFIL INDIKATOR
a) judul indikator, h) frekuensi pengumpulan data,
b) definisi operasional, i) frekuensi analisa data
c) tujuan, dimensi mutu,
j) metodologi analisa data,
d) dasar pemikiran/alasan pemilihan
k) sumber data
indikator,
l) penanggung jawab pengumpul
e) numerator, denominator, formula
pengukuran,
data,

f) metodologi pengumpulan data, m) publikasi data.

g) cakupan datanya (total atau

sampel)
instrumen 12 - 13 April 2018 100
JUDUL INDIKATOR,
DEFINISI OPERASIONAL,
TUJUAN
DIMENSI MUTU, Efisiensi
Efektifitas
Aksesibilitas
Keselamatan
Fokus kepada pasien
Kesinambungan
DASAR PEMIKIRAN/ALASAN PEMILIHAN
INDIKATOR.
NUMERATOR instrumen 12 - 13 April 2018 101
DENOMINATOR,
FORMULA PENGUKURAN.
METODOLOGI PENGUMPULAN DATA. Retrospective
Sensus Harian
CAKUPAN DATANYA (TOTAL ATAU
SAMPEL)

instrumen 12 - 13 April 2018 102

FREKUENSI Harian
PENGUMPULAN DATA, Mingguan
Bulanan
Lainnya .................

FREKUENSI ANALISA  Mingguan

DATA  Bulanan
 Triwulan
 Semester
NILAI Diperlukan untuk analisis dng
AMBANG/STANDAR membandingkan standar & utk mengetahui
capaian indikator
instrumen 12 - 13 April 2018 103
METODOLOGI ANALISA Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto,
DATA, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dng standar,
dng praktik terbaik

SUMBER DATA/AREA Utk mengetahui lokasi data

MONITORING
PJ PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI Internal :
DATA/desiminasi data Eksternal
instrumen 12 - 13 April 2018 104
 Elemen penilaian PMKP 6 Dokumen
5. Pimpinan unit kerja melakukan 1) Bukti form ceklis
supervisi terhadap proses 2) Bukti pelaksanaan supervisi dan
pengumpulan data dan hasil terhadap progres
pelaporan serta melakukan pengumpulan data dan tindak
perbaikan mutu berdasarkan lanjutnya
hasil capaian indikator mutu
(D,W)

instrumen 13-14 Maret 2018 105

 - Prioritas RS Pemilihan
Pengukuran
Indikator
mutu - Unit mutu

Perbaikan Pengumpulan
Analisis data
mutu data

Pelaporan

instrumen 13-14 Maret 2018 106

 PRIORITAS PPK
YG DIEVALUASI

PRIORITAS
DATA OPPE PPA
MUTU RS

PENGUKU
RAN MUTU
UNIT
(TKRS 11 &
11.1)

instrumen 13-14 Maret 2018 107

 Indikator mutu nasional
(bila ada)

Indikator mutu prioritas RS

(bila ada)

Indikator mutu prioritas unit

INDIKATOR
MUTU UNIT Indikator mutu yan yg
dikontrakan (bila ada)

Evaluasi kepatuhan DPJP

terhadap PPK (bila ada)
SPM
(Standar
Pelayanan Data untuk OPPE –PPA (bila
Minimum) ada)
9 MARET 2018 108
UNIT

Bandung 29-30 Nov 109

 STANDAR AKREDITASI SNARS edisi 1
VERSI 2012

Indikator mutu a. prioritas RS • Mutu Nasional Prioritas RS

b. evaluasi kepuasan pasien • PPK-CP prioritas RS
c. (cost effectiveness) dari • Prioritas PPK-CP KSM
pelayanan yang diberikan; • Data OPPE/FPPE
d. evaluasi atas pelayanan • Kontrak
yang diberikan menurut • Prioritas unit
penetapan kontrak.

Bandung 29-30 Nov 110

Standar PMKP 7

Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung
asuhan pasien dan manajemen rumah sakit lebih baik

instrumen 13-14 Maret 2018 111

 Elemen penilaian PMKP 7
1. RS mempunyai regulasi tentang
manajemen data yang meliputi a)
sampai dengan c) yang ada di
maksud dan tujuan (Lihat juga
PMKP 2.1 ) (R)
Dokumen
Regulasi tentang manajemen data
termasuk keamanan, kerahasiaan
data internal dan eksternal serta
benchmark data  Lihat PMKP 2 EP
1 Pedoman Peningkatan mutu &
PMKP 2.1 : regulasi sistema
manajemen data)

instrumen 13-14 Maret 2018 112

 Elemen penilaian PMKP 7 Dokumen

2. Komite/Tim PMKP atau bentuk Bukti rapat tentang koordinasi

organisasi lainnya melakukan Komite/Tim PMKP dengan unit
koordinasi dengan unit pelayanan pelayanan dalam pengumpulan data
dalam pengumpulan data (D,W) di unit pelayanan dan pelaporannya
(lihat TKRS 11 EP 2)

instrumen 13-14 Maret 2018 113

Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai perkumpulan
profesional dan bisa juga indikator-indikator mutu yang diwajibkan oleh pemerintah. Sesuai
peraturan perundangan mungkin ada RS yang diharuskan ikut sebagai peserta bank data. Dalam
semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data dan informasi harus di jaga.

Berdasarkan tersebut diatas rumah sakit agar mempunyai regulasi tentang

a) Sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback dan
publikasi data (PMKP 2.1)

b) Menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau menggunakan
database ekternal

c) Menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database eksternal.

instrumen 13-14 Maret 2018 114

 Elemen penilaian PMKP 7 Dokumen
3. RS telah melakukan pengumpulan data Bukti hasil pengumpulan data dan
dan informasi untuk mendukung informasi yang meliputi indikator area
asuhan pasien, manajemen RS, klinis, manajemen, sasaran keselamatan
pengkajian praktik profesional serta pasien, insiden keselamatan pasien, dan
program PMKP secara menyeluruh tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK
(D,W)

4. Kumpulan data dan informasi Bukti publikasi data ke luar RS

disampaikan kepada badan diluar RS (12 indikator kemkes melalui sismadak)
sesuai peraturan dan perundangan-
undangan. (D,W)

instrumen 13-14 Maret 2018 115

 Elemen penilaian PMKP 7 Dokumen

5. Rumah sakit berkontribusi Bukti pelaksanaan tentang

terhadap database ekternal benchmark (tolok ukur) data
dengan menjamin keamanan
dan kerahasiaan (D,W) (12 indikator kemkes melalui
sismadak)

instrumen 13-14 Maret 2018 116

Benchmarking
data/
kontribusi data
PENGUKURAN PERAN :
based external MUTU NASIONAL - DIREKTUR RS
- - PARA KA BID
- KOMITE PMKP
- PIC DATA

PENINGKATAN
PENGUKURAN
MUTU DALAM
MUTU PRIORITAS
SNARS Edisi 1
RS Sistem Manajemen data
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
PENGUKURAN
- Validasi
MUTU PRIORITAS - Feedback
Sumber UNIT - Publikasi
data di
unit

KKS-24 JANUARI 2018 117

PENGUKURAN MUTU NASIONAL

1 Kepatuhan 4 Penundaan Operasi

Identifikasi Pasien; Elektif;

Kepatuhan jam visite

2 Emergency Respon 5 dokter
Time (EMT);

Waktu Tunggu Waktu Lapor Hasil

3 6
Rawat Jalan; Tes Kritis
Laboratorium;
KKS-24 JANUARI 2018 118
PENGUKURAN MUTU NASIONAL

Kepatuhan Penggunaan
7 Formularium Nasional 10 Kepatuhan terhadap
(FORNAS); --> hanya utk RS Clinical Pathway;
provider BPJS

Kepuasan Pasien dan

8 Kepatuhan Cuci Tangan; 11 Keluarga;

Kepatuhan Upaya Kecepatan Respon

9 Pencegahan Risiko Cedera 12 Terhadap Komplain
Akibat Pasien Jatuh

KKS-24 JANUARI 2018 119

Standar PMKP 7.1

• Analisis data merupakan salah satu kegiatan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung
asuhan pasien dan manajemen rumah sakit

instrumen 13-14 Maret 2018 120

Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi atau yang lainnya.

RS agar menyusun regulasi analisis data yang meliputi :

a) Penggunaan statistik dalam melakukan analisis data

b) Analisis yang harus dilakukan yaitu :

• Membandingkan data di rumah sakit dari waktu kewaktu data (analisis

trend), misalnya dari bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun

• Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti
melalui database eksternal baik nasional maupun internasional
instrumen 13-14 Maret 2018 121
• Membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan
oleh badan akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar-
standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan

• Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam

literatur digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau
better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines
(panduan praktik klinik)

instrumen 13-14 Maret 2018 122

• Indikator mutu
prioritas RS DIBANDINGKAN
• Indikator mutu • Didlm RS/tren Metode statistik
• Dng rs lain
unit • Dng standar
• Dng praktik terbaik

Pengumpulan
Analisis data Laporan
data

Validasi data
Untuk IAK baru/ada Dir & pimpinan
perubahan
RS

instrumen 13-14 Maret 2018 123

 Elemen penilaian PMKP 7.1 Dokumen
1. RS mempunyai regulasi tentang analisis Regulasi tentang manajemen data
data yang meliputi a) sampai dengan b) Lihat PMKP 2.1
yang ada di maksud dan tujuan (R)

2. RS telah melakukan pengumpulan data, Bukti pengumpulan, analisis dan

analisis dan menyediakan informasi yang rencana perbaikannya
berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan
untuk perbaikan (D,W)

instrumen 13-14 Maret 2018 124

 Elemen penilaian PMKP 7.1 Dokumen

3. Analisis data telah dilakukan dng Bukti analisis data dengan menggunakan metode
menggunakan metode dan teknik2 statistik, dan teknik-teknik statistik Run chart/control chart/
sesuai kebutuhan (D,W) pareto/Bar diagram

4. Analisa data telah dilakukan dng melakukan
perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS,
dengan melakukan perbandingan database
eksternal dari RS sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar dan praktik
terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W)
Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi:
1) Analysis trend
2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3) Perbandingan dengan standar
4) Perbandingan dengan praktik terbaik

instrumen 13-14 Maret 2018 125

 Elemen penilaian PMKP 7.2 Dokumen

5. Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP dan
PMKP dan penanggung jawab data di unit penanggung jawab data unit dan pengalaman kerja
pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman, (Lihat PMKP 7) 
pengetahuan dan keterampilan yang tepat
sehingga dapat berpartisipasi dalam proses
tersebut dengan baik. (D,W)

6. Hasil analisis data telah disampaikan kepada 1) Bukti laporan hasil analisis data
Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala 2) Bukti laporan hasil analisis data disampaikan
unit untuk ditindaklanjuti. (D,W) . kepada Direktur, kepala bidang dan kepala unit
3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan

instrumen 13-14 Maret 2018 126

RUN CHART • Run chart juga dikenal sebagai grafik garis adalah grafik
sederhana yang menggambarkan data dari waktu ke
waktu

• Sumbu Y : peristiwa/event;

• sumbu X periode waktu

• Digunakan untuk

- memahami gambaran umum suatu proses

- trend dan shift/pergeseran dalam proses

- variasi dari waktu ke waktu

- untuk mengidentifikasi penurunan atau peningkatan

instrumen 13-14 Maret 2018 127
instrumen 13-14 Maret 2018 128
Control Charts
• Control charts help track a process
• Graphical “alert” to process owners if a process moves out of
“control” or established limits

Max: 6 hours
6
Hours

0
Min: N/A
Time from Blood Draw to Lab Result

129
instrumen 13-14 Maret 2018 129
instrumen 13-14 Maret 2018 130
Standar PMKP 7.2

• Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan

mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu dan efisiensi
biaya pertahun

instrumen 13-14 Maret 2018 131

Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui:

a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen

b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien

c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam

pemberian pelayanan

Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk

perbaikan di program prioritas rumah sakit tersebut

instrumen 13-14 Maret 2018 132

 Elemen penilaian PMKP 7.2 Dokumen
1. Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi Bukti tentang analisis data program
lainnya telah mengumpulkan dan PMKP prioritas
menganalisis data program PMKP prioritas  
yang meliputi a) sampai dengan d) yang ada di
maksud dan tujuan (lihat PMKP 5). (D,W)
2. Ada bukti Direktur rumah sakit telah Bukti tentang tindaklanjut
menindaklanjuti hasil analisis data yang perbaikan
meliputi a) sampai d) yang ada dimaksud dan  
tujuan (D,W)

instrumen 13-14 Maret 2018 133

 Elemen penilaian PMKP 7.2 Dokumen
3. Ada bukti program PMKP prioritas Bukti tentang hasil perbaikan prioritas
telah menghasilkan perbaikan di kegiatan PMKP RS
rumah sakit secara keseluruhan
(D,W)

4. Ada bukti program PMKP prioritas Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya
telah menghasilkan efisiensi prioritas kegiatan PMKP RS
penggunaan sumber daya (D,W) (Lihat TKRS 5 EP 5)

instrumen 13-14 Maret 2018 134

 DATA
Indikator area
Indikator area klinis manajemen
(IAK) (IAM) ANALISIS
Pengukuran DATA
mutu
PRIORITAS DAMPAK
5 Panduan Praktik Indikator TERHADAP
Klinis yang di penerapan SKP
EFISIENSI
evaluasi (ISKP) &
EFEKTIFIT
AS YAN
(kendali
mutu &
instrumen 13-14 Maret 2018 biaya) 135
Standar PMKP 8

• RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang

baru atau mengalami perubahan dan data yang akan
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan dengan menggunakan
proses internal validasi data.

instrumen 13-14 Maret 2018 136

 Elemen penilaian PMKP 8 Dokumen
1. Rumah sakit mempunyai Regulasi tentang manajemen data
regulasi validasi data sesuai termasuk validasi data
dengan a) sampai c) yang ada di
maksud dan tujuan (R)

instrumen 13-14 Maret 2018 137

Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain
meliputi :

a) Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu

 Merupakan pengukuran area klinik baru;

 Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke

elektronik sehingga sumber data berubah ;

instrumen 13-14 Maret 2018 138

 Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site rumah
sakit atau media lain

 Bila ada perubahan pengukuran

 Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya

 Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata
pasien, protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru
diberlakukan, ada teknologi dan metodologi pengobatan baru

instrumen 13-14 Maret 2018 139

b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut :Merupakan
pengukuran area klinik baru;

 Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
proses pengumpulan data sebelumnya (data asli)

 Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara
statistik. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus
atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.

 Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang

instrumen 13-14 Maret 2018 140

  Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat
akurasi 90 % adalah patokan yang baik.

 Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan

alasannya (misalnya data tidak Koleksi sample baru setelah semua
tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan
tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KKS.11, EP 4)

c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar
diatur tersendiri, dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data
jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi

instrumen 13-14 Maret 2018 141

 Elemen penilaian PMKP 8 Dokumen
2. Rumah sakit telah melakukan Bukti pelaksanaan validasi data IAK
validasi data pada pengukuran
mutu area klinik yang baru dan
bila terjadi perubahan sesuai
dengan regulasi (D,W)

instrumen 13-14 Maret 2018 142

 Elemen penilaian PMKP 8 Dokumen
3. Rumah sakit telah melakukan validai data Bukti pelaksanaan validasi data yang
yang akan dipublikasikan di web site atau dipublikasikan
media lainnya termasuk kerahasiaan
pasien dan keakuratan sesuai regulasi
(D,W)

4. Rumah sakit telah melakukan perbaikan Bukti pelaksanaan perbaikan data

berdasarkan hasil validasi data. (D,W) berdasarkan hasil validasi data

instrumen 13-14 Maret 2018 143

 KESELAMATAN PASIEN
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN
KESE PELAPORAN DAN ANALISIS
INSIDEN LAMATAN PASIEN

instrumen 13-14 Maret 2018 144

PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Standar PMKP 9

• Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan

pasien baik internal maupun eksternal

instrumen 13-14 Maret 2018 145

 Elemen penilaian PMKP 9 Dokumen
1. Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi tentang sistem pelaporan insiden
sistem pelaporan insiden internal dan keselamatan pasien internal dan eksternal
eksternal sesuai peraturan (Komite Nasional Keselamatan Pasien
perundang-undangan yang meliputi Kemenkes RI)
a) sampai dengan g) yang ada di
maksud dan tujuan. (R)

2. Ada bukti unit kerja telah melaporkan Bukti tentang laporan insiden
insiden keselamatan pasien (D,W) keselamatan pasien paling lambat 2x24
jam
instrumen 13-14 Maret 2018 146
RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi:
a) kebijakan,

b) alur pelaporan,

c) formulir pelaporan

d) prosedur pelaporan

e) insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial
terjadi ataupun yang nyaris terjadi

f) siapa saja yang membuat laporan

g) batas waktu pelaporan

instrumen 13-14 Maret 2018 147
Regulasi system pelaporan insiden
keselamatan pasien
Mengacu kepada PEDOMAN
PELAPORAN INSIDEN
KEELAMATAN NASIONAL.

instrumen 13-14 Maret 2018 148

 Elemen penilaian PMKP 9 Dokumen

3. Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan
kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan analisa data laporan insiden dengan PMKP dan
perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W) perbaikannya

4. Ada bukti RS telah melaporkan insiden
keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik dan bila ada kejadian
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian.
(D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)
1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden
keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik
2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
representasi pemilik paling lambat 2x24 jam
3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS
paling lambat 2x24 jam

instrumen 13-14 Maret 2018 149

 Elemen penilaian PMKP 9 Dokumen
5. Ada bukti RS telah melaporkan insiden Bukti laporan insiden keselamatan pasien
IKP kpd Komite Nasional khususnya sentinel kepada Komite
Keselamatan Pasien sesuai peraturan Nasional Keselamatan Pasien paling
perundang-undangan. (D, W) lambat 2x24 jam

instrumen 13-14 Maret 2018 150

instrumen 13-14 Maret 2018 151
 Laporan ke Komite
Sentinel, KTD, KNC,
Nasional Keselamatan
KTC
Pasien

Insiden Keselamatan Rencana Tindak

Pasien lanjut

Laporan ke Tim Analisis berdasarkan

KPRS hasil risk grading

instrumen 13-14 Maret 2018 152

Standar PMKP 9.1

• Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel,

melaporkan dan melakukan analisis akar masalah (root cause
analysis)

instrumen 13-14 Maret 2018 153

Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya,
• Kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian
setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
• Kematian bayi aterm
• Bunuh diri
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
c) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau
transplantasi organ atau jaringan
e) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang
tuanya
f) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan
fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter,
mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit (lihat juga KKS 8.2)
instrumen 13-14 Maret 2018 154
 Elemen penilaian PMKP 9.1 Dokumen
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi tentang jenis kejadian
tentang jenis kejadian sentinel sekurang - sentinel dalam sistem pelaporan
kurangnya, seperti diuraikan pada a) sampai insiden keselamatan pasien internal
f) di Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 dan eksternal
EP1) (R)

2. RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak

kejadian sentinel di RS & tidak melewati melewati 45 hari dari waktu
waktu 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian terjadinya kejadian
atau sejak diberi tahu ttg adanya kejadian
(D,W)
instrumen 13-14 Maret 2018 155
 Elemen penilaian PMKP 9.1 Dokumen
3. Ada bukti rencana tindak lanjut & Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAM
pelaksanaan langkah-langkah sesuai yang telah dilaksanakan
hasil AAM/RCA (D,O,W)

instrumen 13-14 Maret 2018 156

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

RISK
SENTINEL GRADIN
G
RCA

MERAH -
KTD
KUNING
Risk
Grading
KNC/KTC BIRU - HIJAU

Investigasi
instrumen 13-14 Maret 2018
sederhana 157
Standar PMKP 9.2

• Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data

KTD dan mengambil langkah tindaklanjut

instrumen 13-14 Maret 2018 158

Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini:

a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah
sakit (lihat AP.5.11)

b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana
yang didefinisikan oleh rumah sakit

c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan

d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis

pascaoperasi

instrumen 13-14 Maret 2018 159

e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anestesi

f) Kejadian-kejadian lain; misalnya,

g) Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit

menula sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit

h) Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan
RS yang tidak meninggal/ tidak cedera serius. (Khusus untuk RS Jiwa dan
RS Umum yang mempunyai ruang perawatan jiwa.

instrumen 13-14 Maret 2018 160

 Elemen penilaian PMKP 9.2 Dokumen
1. RS mempunyai regulasi jenis kejadian Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem
yang tidak diharapkan, proses pelaporan insiden keselamatan pasien
pelaporan dan analisisnya (Lihat internal dan eksternal
juga PMKP 9 EP 1) (R)

2. Semua reaksi transfusi yang sudah Bukti tentang laporan dan analisis insiden
dikonfirmasi, jika sesuai yang
didefinisikan untuk rumah sakit,
sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3)
(D,W)
instrumen 13-14 Maret 2018 161
 Elemen penilaian PMKP 9.2 Dokumen
3. Semua kejadian serius akibat efek samping Bukti tentang laporan dan analisis
obat (adverse drug event) jika sesuai dan insiden
sebagaimana yang didefinisikan oleh RS,
sudah dianalisis (Lihat juga PKPO.7)
(D,W)

4. Semua kesalahan pengobatan (medication Bukti tentang laporan dan analisis

error) yang signifikan jika sesuai & sebagai insiden
mana yg didefinisikan oleh RS, sudah
dianalisis (Lihat juga PKPO.7.1) (D,W)

instrumen 13-14 Maret 2018 162

 Elemen penilaian PMKP 9.2 Dokumen
5. Semua perbedaan besar (discrepancy) Bukti tentang laporan dan analisis
antara diagnosis praoperasi dan diagnosis insiden
pascaoperasi sudah dianalisis (Lihat juga
PAB.7.2) (D,W)

6. Efek samping atau pola efek samping Bukti tentang laporan dan analisis
selama sedasi moderat atau mendalam dan insiden
pemakaian anestesi sudah dianalisis (Lihat
juga PAB.3.2 dan PAB .5) (D,W)

instrumen 13-14 Maret 2018 163

 Elemen penilaian PMKP 9.2 Dokumen
7. Semua kejadian lain yang ditetapkan Bukti tentang laporan dan analisis
oleh rumah sakit sesuai dengan f) kejadian lainnya
yang ada di maksud dan tujuan
sudah dianalisis.(D,W)

instrumen 13-14 Maret 2018 164

Standar PMKP 9.3

• Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis Kejadian Nyaris

Cedera (KNC) dan Kejadian Tidak Cedera (KTC)

instrumen 13-14 Maret 2018 165

 Elemen penilaian PMKP 9.3 Dokumen
1. Rumah sakit menetapkan definisi, Regulasi tentang definisi dan jenis KNC
jenis yang dilaporkan dan sistem dan KTC dalam sistem pelaporan insiden
pelaporan dari KNC dan KTC (lihat keselamatan pasien internal dan eksternal
juga PMKP 9 EP 1) (R)

2. Ada analisis data KNC dan KTC (D,W) Bukti tentang analisis data KNC dan KTC

instrumen 13-14 Maret 2018 166

Standar PMKP 10

Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien

instrumen 13-14 Maret 2018 167

 Elemen penilaian PMKP 10 Dokumen
1. Ada regulasi tentang pengukuran Regulasi tentang budaya keselamatan RS
budaya keselamatan (lihat juga TKRS
13) (R)

2. Direktur rumah sakit telah Bukti hasil pengukuran budaya

melaksanakan pengukuran budaya keselamatan RS
keselamatan. (D,W)

instrumen 13-14 Maret 2018 168

 KUESIONER SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
RS …………………………..
INSTRUKSI
Survei ini dilakukan untuk mengetahui persepsi anda mengenai patient safety, medical error
dan pelaporan insiden di rumah sakit anda.
Isi kuesioner ini dalam waktu 15 menit.
Isilah kuesioner ini dengan jujur sesuai keadaan/suasana kerja di unit dan RS anda
 
”Kejadian” (Event) : semua jenis ”error”, kesalahan, insiden, kecelakaan atau penyimpangan
baik yang menyebabkan cedera ataupun yang tidak menyebabkan cedera pada
pasien

“Keselamatan Pasien” (Patient Safety) : menghindari dan mencegah cedera pasien atau
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) pada pasien yang diakibatkan oleh proses
pemberiaan pelayanan kesehatan.
 

(Sumber : AHRQ. 2004.Hospital Survey on Patient Safety Culture.

Adib, AY : Survei Budaya Keselamatan Pasien, Kongres PERSI, 2018)
(Sumber : Adib, AY : Survei Budaya Keselamatan Pasien, Kongres PERSI, 2018)
(Sumber : Adib, AY : Survei Budaya Keselamatan Pasien, Kongres PERSI, 2018)
PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN

Standar PMKP 11

• Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan

dipertahankan

instrumen 13-14 Maret 2018 178

Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau untuk
mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan
untuk area/ daerah prioritas pengumpulan data yang sudah diidentifikasi oleh pimpinan rumah sakit.

Rencanakan perbaikan, kemudian dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data lagi selama
masa uji yang ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan bahwa perubahan adalah
benar menghasilkan perbaikan. Hal ini untuk memastikan bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan
ada pengumpulan data untuk analisis berkelanjutan.

 Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai
bagian dari manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program perbaikan.
(TKRS.11, EP2 )

instrumen 13-14 Maret 2018 179

 Elemen penilaian PMKP 11 Dokumen

1. Rumah sakit telah membuat rencana Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari
perbaikan terhadap mutu dan hasil capaian mutu.
keselamatan berdasarkan hasil capaian
mutu (D,W)

2. Rumah sakit telah melakukan uji coba Bukti tentang uji coba rencana perbaikan
rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien (D,W)

instrumen 13-14 Maret 2018 180

 Elemen penilaian PMKP 11 Dokumen
Bukti pelaksanaan hasil uji coba
3. Rumah sakit telah menerapkan/
melaksanakan rencana perbaikan terhadap
mutu dan keselamatan pasien (D,W)

Bukti tentang perbaikan telah tercapai

4. Tersedia data yang menunjukkan bahwa
perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11,
EP 2) (D,W)

instrumen 13-14 Maret 2018 181

 Elemen penilaian PMKP 11 Dokumen
5. Ada bukti perubahan-perubahan regulasi Bukti tentang perubahan regulasi
yang diperlukan dalam membuat rencana ,
melaksanakan dan mempertahankan
perbaikan (D,W)

6. Keberhasilan-keberhasilan telah Bukti tentang laporan perbaikan

didokumentasikan dan dijadikan laporan mutu
PMKP (D,W)

instrumen 13-14 Maret 2018 182

 Hasil analisis Rencana Uji coba rencana
indikator tidak Perbaikan perbaikan
tercapai (Plan) (Do)

Hasil uji coba

Perbaikan Diterapkan
tidak masalah
bersifat langgeng (Action)
(Study)

Perubahan-2
Didokumentasik Regulasi
an --> Laporan

instrumen 13-14 Maret 2018 183

 MANAJEMEN RISIKO

Standar PMKP 12

• Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk

melakukan identifikasi dan mengurangi cedera dan mengurangi
risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.

instrumen 13-14 Maret 2018 184

Komponen-komponen penting program manajemen risiko formal yang
meliputi :

1) Identifikasi risiko,

2) Prioritas risiko,

3) Pelaporan risiko,

4) Manajemen risiko

5) Invesigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)

6) Manajemen terkait tuntutan (klaim) 

instrumen 13-14 Maret 2018 185
Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses-
proses berisiko yang dapat terjadi pada pasien yang antara lain meliputi :

• Manajemen pengobatan

• Risiko jatuh

• Pengendalian Infeksi

• Gizi

• Risiko Peralatan dan

• Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung.

instrumen 13-14 Maret 2018 186

Ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun tidak terbatas
pada :

a) Pasien.

b) Staf medis,

c) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit.

d) Fasilitas rumah sakit

e) Lingkungan rumah sakit

f) Bisnis rumah sakit

instrumen 13-14 Maret 2018 187

 Hospital Risk Management
Categories of Risk

Patient Risks
• Clinical Risk Mgt
• Patient Safety

Me Ri
Ri e r

dic sks
s
h
sk

al
Ot

St
Hospital

af
f
Risk
Fin Risk Management

sk e
Ri oye
an s

s
cia

pl
Em
l

Property
Risks

Roberta Caroll, editor : Risk Management

Handbook for Health Care Organizations, 4 th
instrumen 13-14 Maret 2018 188
edition, Jossey Bass, 2004
Risk management process overview

TEGAKKAN KONTEKS

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

IDENTIFIKASI RISIKO

ASESMEN RISIKO

MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO

EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO

RISK REGISTER

instrumen 13-14 Maret 2018 189 189

ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook, 2013
 Elemen penilaian PMKP 12 Dokumen
Program dan regulasi tentang manajemen
1. RS mempunyai program manajemen risiko RS
risiko rumah sakit yang meliputi 1)
sampai dengan 6) yang ada di
Maksud dan Tujuan (R)

Bukti daftar risiko di tingkat RS

2. RS mempunyai daftar risiko di tingkat
rumah sakit yang sekurang-kurangnya
meliputi risiko yang ada di a) sampai f)
di Maksud dan Tujuan (D,W)

instrumen 13-14 Maret 2018 190

 Elemen penilaian PMKP 12 Dokumen
3. Rumah sakit telah membuat strategi Bukti tentang strategi pengurangan risiko
untuk mengurangi risiko yang ada di di tingkat RS
a) sampai dengan f) (D,W)

4. Ada bukti rumah sakit telah Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS
melakukan failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan)
setahun sekali pada proses berisiko
tinggi yang di prioritaskan (D,W)

instrumen 13-14 Maret 2018 191

 Elemen penilaian PMKP 12 Dokumen

5. Rumah sakit telah melaksanakan Bukti tindaklanjut dari hasil analisis

tindak lanjut hasil analisa modus FMEA /AEMK RS, penerapan redisain
dampak kegagalan (FMEA) (D,W) (desain baru) dan monitoringnya

instrumen 13-14 Maret 2018 192

 FMEA
1. Select a high-risk process.
2. Assemble a team.
3. Diagram the process and brainstorm potential failure modes and
their effects.
4. Prioritize failure modes.
5. Identify root causes of failure modes.
6. Redesign the process.
7. Analyze and test the new process.
8. Implement and monitor the redesigned process.
dr Luwi - PMKP 10 des 2013 193
 PERBEDAAN FMEA & RCA
FMEA RCA

• Proaktif • Reaktif
– Kejadian spesifik
– Proses spesifik
• Diagram kronologis
• Diagram alur proses
• “Apa yang telah terjadi?”
• “Apa yang bisa terjadi?” • Fokus pada kegagalan sistem
• Fokus pada potensi kegagalan proses suatu
sistem • Mencegah kegagalan muncul kembali
• Mencegah kegagalan sebelum terjadi

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 194

 PROSES MANAJEMEN RISIKO
1. Identifikasi risiko
2. Pelaporan risiko (Laporan Insiden)
3. Prioritas risiko (Risk Grading Matrix)
4. Investigasi kejadian tidak diharapkan:
a. Investigasi Sederhana
b. Investigasi Komprehensif (Root Cause Analysis/ RCA)
5. Manajemen risiko
6. Manajemen klaim terkait

luwi 1 sept 2014 195

REGULASI

instrumen 13-14 Maret 2018 196

instrumen 13-14 Maret 2018 197
instrumen 13-14 Maret 2018 198
instrumen 13-14 Maret 2018 199
instrumen 13-14 Maret 2018 200
DOKUMEN RAPAT

instrumen 13-14 Maret 2018 201

instrumen 13-14 Maret 2018 202
DOKUMEN PELATIHAN

instrumen 13-14 Maret 2018 203

instrumen 13-14 Maret 2018 204
SUPERVISI

instrumen 13-14 Maret 2018 205

TERIMA KASIH

instrumen 13-14 Maret 2018 206

instrumen 13-14 Maret 2018 207