TELUSUR SISTEM MANAJEMEN DATA

1. WAWANCARA PROGRAM PMKP

Waktu : 1/2 - 1 jam (Tergantung jadwal survei akreditasi)

Peserta dari RS :
1. Kepala Bidang Pelayanan Medik, Penunjang Medik dan Keperawatan.
2. Komite PMKP

Surveior : Surveior manajemen

Tujuan : untuk mengetahui peran dan tugas Komite PMKP dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien

No MATERI STANDAR HASIL WAWANCARA

Bagaimana anda sebagai Komite/Tim PMKP 4 EP1 Dengan menentukan

PMKP mengorganisasikan program program-program
mutu untuk mendukung Direktur RS peningkatan mutu bersama
dan para pemimpin di RS dalam Direktur dan pemimpin RS ,
melaksanakan program PMKP menentukan area prioritas
pelayanan dan
merencanakan perbaikan-
perbaikan terkait masalah
pada area prioritas.

Apa saja pelatihan-pelatihan yang PMKP 1 EP 3 Pelatihan PMKP internal

sudah diikuti Ketua dan para anggota (anggota komite) dan
PMKP 3 EP 3
Komite/Tim PMKP ? eksternal (ketua komite)

Bagaimana anda menyusun program PMKP 3 EP 2 Penyusunan program

pelatihan PMKP dan siapa saja para PMKP dilakukan bersama
pemimpin RS yang sudah mengikuti Direktur, KTU, Kabid Medik
dan Keperawatan, Kabid
pelatihan PMKP Penunjang, Kabid Humas
dan PSDM.

Pelatihan apa saja yang sudah diikuti PMKP 1 EP 3 In house training PMKP
para penanggung jawab data di unit
PMKP 3 EP 3
pelayanan
PMKP 7.2 EP 5

Pada tahun ini siapa saja PPA dan PMKP 3 EP 4 1. PIC data
Staf Klinis yang dijadwalkan untuk
2. Direktur, Komite
mengikuti pelatihan ?
Keperawtan, Komite
Medik (PMKP
eksternal)

3. Dr. Anselmus
Ake,Sp.Pd. Biomed dan
Yohanes D. Sito, STT
(HD)

4. Theresia Redes (ICU)

5. Kresensia Bupu (IPCN)

6. Wilibrodus Ngiso
(Dewan Pengawas)

7. Dominikus Rato dan

Maria Ringa (Asesor
Keperawatan)

8. Sumiarsih Ahmad &

Hildegunda Pulu ( Gizi)

Bagaimana anda sebagai komite/Tim PMKP 4 EP 2 Dengan melakukan

PMKP mendukung para kepala unit evaluasi data mutu dan
PMKP 6 EP 2
layanan dalam upaya peningkatan merencanakan perbaikan
mutu mereka ? bersama kepala unit

Bagaimana anda sebagai komite/tim PMKP 4 EP 2 Dengan melakukan rapat

PMKP mengkoordinasikan indikator koordinasi bersama unit.
PMKP 4 EP 3
mutu masing-masing unit pelayanan
PMKP 6 EP 2

Siapa sebenarnya yang PMKP 6 EP 4 PIC data yang melakukan

mengumpulkan data di unit-unit pengumpulan data.
TKRS 11 EP 3
pelayanan ? Apa peran Penanggung
Peran PIC data adalah
Jawab/PIC data di unit-unit PMKP 7 EP 2 mengumpulkan data dan
pelayanan validasi data.

Peningkatan mutu pelayanan PMKP 7.2 EP 3 Untuk data indikator dari

prioritas yang sudah dilaksanakan masing-masing unit belum
PMKP 7.2 EP 4
menyeluruh di unit-unit pelayanan, semuanya dilakukan
dan bagaimana hasilnya, berikan analisa .
contoh analisa yang berdampak
terhadap biaya dan efisiensi

Bagaimana anda menetapkan data PMKP 8 EP 2 Data yang perlu divalidasi

mana yang perlu di validasi dan siapa adalah semua indikator
PMKP 8 EP 3
yang melakukannya dan bagaimana baru, bila ada perubahan
cara melakukan validasi PIC data, bila ada
perubahan pengolahan
data dari manual ke
elektronik,.

Untuk validasi data

dilakukan oleh bukan
pengumpul data yaitu
kepala unit atau PIC data
dari unit lain untuk
indikator mutu unit. Untuk
Indikator Nasional,
IAM,ISKP, IAK dilakukan
oleh komite PMKP.

Bila terjadi kejadian sentinel, PMKP 9.1 EP 1 Langsung dilakukan RCA

bagaimana proses dalam melakukan dengan membentuk tim
PMKP 9.1 EP 3
RCA/AAM ? investigasi, identifikasi
insiden, petakan kronologis
kejadian, identifikasi
masalah, rencanakan
perbaikan (PDSA)

Bagaimana proses pelaporan dan PMKP 9.2 EP 2 Jika terjadi kejadian KTD,
analisa KTD, KTC. KNC ? Siapa yang KTC, KNC maka petugas
PMKP 9.2 EP 3
dapat melaporankan dan siapa yang yang menemukan kejadian
melakukan analisa PMKP 9.2 EP 4 itu pertama kali membuat
PMKP 9.2 EP 5 laporan dalam 2x24 jam
PMKP 9.2 EP 6 dan menyerahkan ke
 PMKP 9.2 EP 7 pimpinan unit. Pimpinan
unit melakukan grading jika
PMKP 9.3 EP
grading biru maka
dilakukan investigasi
sederhana dalam 1 minggu,
jika grading hijau maka
dilakukan investigasi
sederhana dalam waktu 2
minggu. Jika grading kuning
dan merah maka dilakukan
RCA.

Laporan insiden keselamatan pasien PMKP 9 EP 5 Belum ada

apa saja yang sudah anda laporkan
kepada Komite Nasional Keselamaan
RS

Bagaimana anda sebagai kepala PMKP 11 EP 1

bidang/divisi membuat rencana
PMKP 11 EP 2
perbaikan pada indikator mutu yang
belum tercapai dan bagaimana PMKP 11 EP 3
rencana tersebut sudah dilaksanakan
?

Siapa yang melakukan asesmen risiko PMKP 12 EP 2 Sub Komite Manajemen

di RS dan pengendalian risiko Resiko

Bagaimana anda memilih topik yang PMKP 12 EP 4 Melakukan FMEA untuk

akan dilakukan FMEA rencana program yang
akan dilakukan misalnya
FMEA Unit HD

CEK LIST TELUSUR INDIKATOR MUTU PRIORITAS

No INDIKATOR UNIT IAK/ PROFIL PENGUM ANALISA VALIDASI RENCANA

IAM/ INDIKATOR PULAN PERBAIKAN

 ISKP DATA

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Waktu Lab IAK A A C A

tunggu orat
pelayanan oriu
laboratori m
um ≤ 140
menit

2 Angka Bed IAK A A C A

ketidaklen ah
gkapan
inform
consen
untuk
pasien
preop

3 Pengkajian Bed IAK A A C A

preanastes ah
i dilakukan
untuk
pasien
anastesi
umum

4 Penerimaa BDR IAK A A C A

n darah S
transfusi <
6 jam

5 Infeksi IPC IAK A A C A

Daerah N
Operasi

6 Ketersedia IAM A A A A 1. Membu

an at apotik
formulariu pelengkap
m di
2. Bersam
Instalasi
a bagian
Farmasi
perencana
an dan
pengadaa
n
 membuat
perencana
an
penyediaa
n obat

7 Kepuasan IAM A A A A
Pelanggan

8 Mengident Inst ISKP A A C A

ifikasikan alasi
pasien Raw
dengan at
benar Inap

9 Kepatuhan Inst ISKP A A C A

prosedur alasi
pemberian Raw
obat at
dengan Inap
prinsip
READBACK
dari
petugas
rawat inap
kepada
DPJP
ditandatan
gani dalam
waktu
1x24 jam

10 Kepatuhan Far ISKP A A C A

pemberian mas
label obat i
high alert
di gudang
farmasi

11 Penerapan Bed ISKP A A C A

keselamat ah
an operasi

12 Kepatuhan Inst ISKP A A C A

petugas alasi
dalam Ran
 melakukan ap
kebersihan
tangan
dengan 5
momen
dan 6
langkah

PENJELASAN :

Kolom 1 = Nomer Urut

Kolom 2 = Nama Indikator

Kolom 3 = Nama unit pelayanan

Kolom 4 = Jenis indikator, pilih salah satu IAK/IAM/ISKP.

Kolom 5 = A = ada dan lengkap B : Ada sebagian besar lengkap C : tidak ada

Kolom 6 = A = Sudah dikumpulkan minimal 3 bulan/12 bulan; B Sebagaian besar sudah dikumpulkan C
Pengumpulan data kurang dari 3 bulan

Kolom 7 = A : Ada dan lengkap B: ada tidak lengkap C :Tidak ada

Kolom 8 = A : Ada dan lengkap B: ada tidak lengkap C :Tidak ada

Kolom 9 = A : Ada dan lengkap B: ada tidak lengkap C :Tidak ada

CEK LIST TELUSUR PANDUAN PRAKTIK KLINIS PRIORITAS PERBAIKAN MUTU RS

No NAMA PPK-CP METODE EVALUASI HASIL EVALUASI RTL

 AUDIT INDIKATOR VARIASI VARIASI
MEDIS/ MUTU BERKURANG BERTAMBAH/
AUDIT TETAP
KLINIS

1.

2.

3.

4.

5.