Pengelolaan kegiatan

Pengelolaan peningkatan
kegiatan mutu dan
peningkatan
keselamatan pasien
mutu dan keselamatan pasien

Husaini Umar

Ketua Komite Mutu

RSUP. Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar
5 Maret 2019
1
PMKP 1 Rumah sakit mempunyai Komite/Tim penyelenggara Mutu yang kompeten untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan

PMKP 2 Komite/Tim mutu mendukung proses pemilihan indikator dan melaksanakan koordinasi serta integrasi
kegiatan pengukuran data indikator mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
PMKP 3 Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf pengumpul data yang sudah mendapatkan pelatihan
tentang pengukuran data indikator mutu.
PMKP 4 Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
serta mendukung partisipasi dalam pengumpulan database eksternal.
PMKP 5 Rumah sakit melakukan proses validasi data terhadap indikator mutu yang diukur.
PMKP 6 Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan.
PMKP 7 Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit untuk menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas.
PMKP 8 Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran
keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP-RS)
PMKP 9 Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan untuk memantau ketika
muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan
PMKP 10 Rumah sakit melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien.
PMKP 11 Komite mutu memandu penerapan program manajemen risiko di rumah sakit
11 Oktober 2022 3
11 Oktober 2022 4
PENGELOLAAN KEGIATAN PMKP

Pemilik/Representasi
Pemilik
Direktur/Direksi RS

Ka bid & Ka Komite-2

Komite PMKP

Ka unit pelayanan/ kerja

PIC Data di Unit

5
 RS mempunyai Komite / Tim penyelenggara Mutu

1. Direktur RS  regulasi terkait PMKP dan MR

2. Direktur RS  Komite / tim mutu dan uraian tugasnya.
3. Komite Mutu  Menyusun Program PMKP RS (a-i),
Ditetapkan oleh Direktur RS
Disyahkan oleh Refresentative pemilik /Dewas
4. Program PMKP  evaluasi (triwulan)
(Rakor dgn Komite2, Pimpinan RS dan Kepala unit)
 

6
 Pemilik/Representasi pemilik

• Mendukung PMKP dengan menyetujui

program PMKP (TKRS 1)
• Pengkajian laporan program PMKP setiap 3
bulan, umpan balik perbaikan, evaluasi
pertemuan berikutnya tertulis (TKRS 1)
7
 • Menetapkan prioritas perbaikan tingkat RS yang berdampak luas/
menyeluruh di RS yang dilakukan pengukuran IMPRS.
• Melaporkan hasil pelaksanaan program PMKP meliputi
pengukuran data dan laporan IKP setiap 3 bulan kepada
representasi pemilik/Dewas
• Menetapkan Komite PMKP & PIC data
Direktur/Direksi RS • Menyediakan SDM (Komite Mutu & PIC data unit), IT manj data
& dana pelatihan
• Melaporkan kegiatan PMKP ke pemilik
• Melaksanakan Benchmark data Indikator Mutu Nasional
• Mendukung terciptanya budaya keselamatan

5 Maret 2019 8
 Direktur RS Representasi pemilik Representasi pemilik
Menyusun,menetapkan mengkaji program menyetujui program
Program PMKP PMKP PMKP

9
 Direktur RS Representasi pemilik Representasi pemilik
melaporkan menerima laporan menindaklanjuti lap
kegiatan PMKP PMKP PMKP

10
 Dikoordinasi & di
supervisi oleh
Komite/Tim PMKP

Disetujui
Program PMKP Pemilik/represen Dilaksanakan di
tasi pemilik unit kerja

Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan Penanggung

jawab (PIC) data
melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

5 Maret 2019 11
10 Okteber 2022 12
 Para Kepala bidang/divisi di RS

• Terlibat dalam penyusunan & pemantauan program

PMKP
• Terlibat dalam pemilihan, pemantauan & RTL Program
perbaikan prioritas

13
10 Oktober 2022 14
10 Oktober 2022 15
5 Maret 2019 16
10 Oktober 2022 17
Indikator Nasional Mutu

1. Kepatuhan kebersihan tangan

2. Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
3. Kepatuhan identifikasi pasien
4. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
5. Waktu tunggu rawat jalan
6. Penundaan operasi elektif
7. Kepatuhan waktu visite dokter
8. Pelaporan hasil kritis laboratorium
9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
10. Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)
11. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
12. Kecepatan waktu tanggap komplain
13. Kepuasan pasien

5 Maret 2019 18
 Komite PMKP

a) Motor penggerak penyusunan program PMKP RS

b) Monitor dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
c) Memfasilitasi dan terlibat dalam pemilihan prioritas perbaikan pelayanan RS
d) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan indicator mutu unit dan supervisi
pengumpulan data
e) Menyusun profil indikator mutu prioritas RS dan bersama-sama dng unit menyusun profil
indicator mutu unit,
f) Menetapkan metode analisis dan validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari
seluruh unit kerja di rumah sakit.

5 Maret 2019 19
 Komite PMKP

g) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data dan bagaimana alur data
dan pelaporan dilaksanakan
h) menjalin komunikasi yg baik dng semua pihak terkait dan menyampaikan masalah terkait
perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien.
i) terlibat secara penuh dlm keg. Diklat PMKP
j) bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah -2 mutu secara rutin kepada semua staf.
k) Menyusun pedoman Peningkatan Mutu, pedoman Keselamatan Pasien serta pedoman budaya
keselamatan dan system manajemen data
l) Menerima data IKP dan insiden terkait dengan budaya keselamatan rumah sakit dan memfasilitasi
analisis data dng membentuk tim adhoc

5 Maret 2019 20
 TIM KESELAMATAN PASIEN
a) menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang Keselamatan Pasien untuk
ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
b) mengembangkan program Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;
c) melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang
penerapan program Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;

d) melakukan pelatihan Keselamatan Pasien bagi fasilitas pelayanan kesehatan;

21
 TIM KESELAMATAN PASIEN
e) melakukan pencatatan, pelaporan Insiden, analisis insiden termasuk melakukan
RCA, dan mengembangkan solusi untuk meningkatkan Keselamatan Pasien;
f) memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien;
g) membuat lap. kegiatan kepada pimpinan fasyankes; dan

h) mengirim laporan Insiden secara kontinu melalui e-reporting sesuai dengan

pedoman pelaporan Insiden.

22
Contoh : alternatif organisasi Komite PMKP

Sudah
mengikuti
Komite PMKP pelatihan
PMKP

Tim
peningkatan Tim KPRS
mutu

PIC data

23
 DIREKTUR RS

Komite/Tim
Tim KPRS
Mutu

24
 QUALITY & RISK

BUDAYA
MUTU PATIENT SAFETY
KESELAMATAN

25
 • Memilih indicator mutu unit
Ka Unit • Supervisi pengumpulan data
pelayanan • Menidaklanjuti hasil capaian indicator unit

mencatat, mengumpulkan, analisis data unit dan

PIC data unit melaporkan hasil pengumpulan data ke Komite/Tim

PMKP

26
 • Ikut dalam pemilihan prioritas pelayanan yg
Komite Medik diperbaiki
• Memilih 5 PPK-CP yg di monitor dng mengacu pd
prioritas pelayanan yg diperbaiki

Sub Komite Mutu • Memantau kepatuhan DPJP terhadap 5 PPK-CP

Profesi medik prioritas RS dan 5 PPK-CP di setiap KSM
PENGELOLAAN
• Melakukan audit medis dan audit klinis
KEGIATAN
PMKP

Ketua KSM • Memilih 5 PPK-CP di KSM yg dimonitor

• Melakukan monitoring pelaksanaan PPK-CP

• Ikut dalam pemilihan prioritas pelayanan yg

Komite diperbaiki
Keperawatan • Ikut terlibat dalam audit klinis
5 Maret 2019 27
 PROGRAM PELATIHAN PMKP
• Ada program diklat PMKP (internal & ekternal)
• Narasumber diklat internal sudah kompeten (Pernah ikut WS PMKP-KARS)
• Para pimpinan di RS sudah mengikuti pelatihan
• Komite medik & komite keperawatan sudah mengikuti pelatihan

• Staf di unit kerja dan staf klinis sudah mengikuti pelatihan sesuai dng
pekerjaan se-hari-2

28
 PROGRAM DIKLAT PMKP
No JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI
1. Direktur/Direksi/Ka PMKP External Konsep & prinsip PMKP

2. Kepala Bidang/Divisi/Unit External/internal Konsep & prinsip PMKP

3. Komite Medik & Keperawatan External/internal Konsep & prinsip PMKP

4. Staf Komite PMKP External/internal Konsep & prinsip PMKP

5. PIC data unit Internal Sistem manajemen data

6. Staf klinis External/Internal Standar berfokus pada

pasien

Nara sumber Diklat PMKP Internal --> sertifikat WS PMKP KARS (+)
5 Maret 2019 29
 PENGELOLAAN KEGIATAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

Standar PMKP 1

Rumah sakit mempunyai Komite/Tim penyelenggara

mutu yang kompeten untuk mengelola kegiatan
peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

15
 KOMITE/TIM PMKP atau bentuk organisasi lainnya

1. Ada SK Penetapan dari Direktur RS d) melakukan koordinasi pemilihan prioritas

2. Sudah mempunyai sertifikat pelatihan PMKP program diunit kerja serta menggabungkan
menjadi prioritas RS secara keseluruhan.
3. Uraian tugas Komite/Tim PMKP sbb :
e) menentukan profil indikator mutu, metode
a) Motor penggerak penyusunan program
analisis dan validasi data dari data indikator
PMKP RS
mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit
b) Monitor & memandu penerapan program
kerja di rumah sakit.
PMKP di unit kerja
f) Menyusun formulir untuk mengumpulkan
c) Melakukan koordinasi dgn pimpinan unit pel data, menentukan jenis data dan bagaimana
dlm memilih prioritas perbaikan, pengukuran alur data dan pelaporan dilaksanakan
indikator mutu & menindaklanjuti capaian
indikator.
79
g) menjalin komunikasi yg baik dng semua pihak
terkait dan menyampaikan masalah terkait
perlaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien.
h) terlibat secara penuh dlm keg. Diklat PMKP
i) bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan
masalah2 mutu secara rutin kepada semua staf.
j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan
dan penerapan program PMKP
4. Membuat laporan kegiatan
 PENANGGUNG JAWAB
DATA DI UNIT
• Ada SK penetapan Penanggung
Jawab/PIC data di unit
• Sudah mempunyai sertifikat pelatihan
PMKP
• Mempunyai tugas mencatat,
mengumpulkan data, analisis data di unit
sesuai ketentuan serta melaporakan hasil
pengumpulan data ke Komite/Tim PMKP
 Elemen penilaian PMKP 1 Telusur Skor

1. Direktur rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang komite/tim PMKP dan 10

regulasi terkait peningkatan mutu dan manajemen risiko atau bentuk organisasi lainnya 5
yang dilengkapi dengan pedoman kerja dan
keselamatan pasien serta manajemen risiko.
program lainnya 0
2. Direktur rumah sakit telah membentuk
Komite / Tim penyelenggara Mutu untuk
Dokumen Sruktur Organisasi komite mutu 10
mengelola kegiatan PMKP serta uraian tugasnya
dengan uraian tugasnya 5
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
3. Komite / Tim penyelenggara Mutu Menyusun 0
program PMKP rumah sakit meliputi point a-I
Program PMKP yang disusun oleh komite 10
yang telah ditetapkan direktur RS dan disyahkan mutu yang disahkan oleh dewan pengawas
oleh refresentatif pemilik/Dewan pengawas. atau representasi pemilik meliputi : (a-i) 5

4. Program PMKP dievaluasi dalam rapat 0

kordinasi melibatkan komite-komite, pimpinan 10
Dokumen rapat koordinasi melibatkan komite
RS dan kepala unit setiap Triwulan untuk komite dan kepala unit kerja untuk 5
menjamin perbaikan mutu yang melakukan evaluasi program PMKP per
berkesinambungan.
triwulan 0
21
Contoh : alternatif organisasi Komite PMKP

Sudah mengikuti
Komite PMKP pelatihan PMKP

Tim
peningkatan Tim KPRS
mutu

PIC data

35
 Dikoordinasi & di supervisi oleh
Komite/Tim PMKP

Disetujui
Dilaksanakan di unit
Program PMKP Pemilik/represen tasi
kerja
pemilik

Penanggung jawab (PIC)

data

bandung 30 november 2017 36