PERAN PEMILIK DAN DIREKTUR RS DALAM

MENINGKATKAN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN DI RS
DALAM
STARKES 2022
Dr.dr.Sutoto,M.Kes, FISQua
POKOK BAHASAN

1. PENDAHULUAN
2. PMKP
3. PERAN PEMILIK DAN
DIREKTUR DALAM PMKP
4. PENUTUP

2
 AKREDITASI RS TIDAK ADA GUNANYA
BILA…
• HANYA UNTUK MEMPEROLEH SELEMBAR SERTIFIKAT
• REGULASI YANG DIBUAT TIDAK DIPAHAMI
• STAF TIDAK DILATIH
• REGULASI TIDAK DI IMPLEMENTASIKAN
• REGULASINYA TIDAK DIPATUHI

UU RS PASAL 13 AYAT 3
Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai
dengan standar profesi, standar pelayanan Rumah Sakit, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien dan
mengutamakan keselamatan pasien.
KEBAKARAN RUMAH SAKIT DI COLCATA , INDIA ,
DESEMBER 2011
• SEBUAH RS DI
INDIA
TERBAKAR
 Memahami dan
PERAN DIREKTUR RS Patuh terhadap
peraturan &
perundangan RS

DIREKTUR RS
Menetapkan
regulasi di RS

Sistem monev
terhadap Menjamin
regulasi yg kepatuhan staf
ditetapkan pimp terhadap regulasi
yg ditetapkan
oleh pimpinan
• Pengurangan risiko yang
sedang berlangsung pada
pasien, staf dan lingkungan
merupakan bagian integral
dari peningkatan mutu
secara keseluruhan.
• TUJUAN PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN
PASIEN

Meningkatkan mutu secara

keseluruhan dng terus menerus
mengurangi risiko terhadap
pasien & staf baik dalam proses
klinis maupun lingkungan fisik

8
 QUALITY OF CARE (W.H.O)
Layanan kesehatan yang berkualitas harus:
• Efektif - menyediakan layanan kesehatan berbasis bukti kepada
mereka yang membutuhkannya;
• Aman – menghindari bahaya bagi orang-orang yang perawatannya
dimaksudkan; dan
• Berpusat pada orang - memberikan perawatan yang menanggapi
preferensi, kebutuhan, dan nilai-nilai individu.
• Tepat waktu – mengurangi waktu tunggu dan terkadang penundaan
yang berbahaya;
• Adil - memberikan perawatan yang tidak bervariasi dalam kualitas
karena jenis kelamin, etnis, lokasi geografis, dan status sosial-
ekonomi;
• Terintegrasi – menyediakan perawatan yang menyediakan berbagai
layanan kesehatan sepanjang perjalanan hidup;
• Efisien – memaksimalkan manfaat dari sumber daya yang tersedia
dan menghindari limbah.
9
 Without quality,
universal health coverage
(UHC) remains an empty
promise.”

Pelayanan kesehatan yang bermutu rendah

berbahaya bagi pasien, membuang uang dan
waktu.
 QUALITY IMPROVEMENT DEFINITION

• Upaya gabungan dan tak henti-

hentinya dari semua orang profesional
kesehatan, pasien dan keluarga mereka,
peneliti, pembayar, perencana dan
pendidik, untuk membuat perubahan
yang akan mengarah pada output pasien
yang lebih baik (kesehatan), kinerja
sistem yang lebih baik (perawatan) dan
pengembangan profesional yang lebih
baik. “ (Paul B Batalden dan Frank
Davidoff )
11
PENINGKATAN MUTU
❑ Tindakan setiap orang yang bekerja untuk
menerapkan perubahan yang berulang dan
terukur, untuk membuat layanan kesehatan
lebih efektif, aman, dan berfokus pada
pasien. (WHO)

❑ Merupakan TANGGUNG JAWAB BERSAMA

bagi semua orang yg bekerja di RS baik
pimpinan, PPA, staf klinis, non klinis & staf
lainnya, karena peningkatan mutu sejatinya
berakar dari pekerjaan sehari-hari dari
setiap orang dalam memberikan
pelayanan di RS

24 Maret 2021 12
 2

UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

1. Peningkatan Mutu Internal

01
Internal Continous Quality Improvement dilakukan
oleh R u m a h S a k i t dengan melakukan : penetapan
indikator mutu, melakukan pengukuran, evaluasi
(PDSA/PDCA) dan Perbaikan

2.Peningkatan Mutu
Ekstern
02
Dilakukan oleh Pihak Eksternal R u m a h
S a k i t melalui Sertifikasi ataupun
Akreditasi
Melalui peningkatan kualitas, ada
potensi untuk menciptakan layanan
perawatan kesehatan yang mampu
memastikan
• tidak ada kematian yang tidak
perlu;
• tidak ada rasa sakit atau
penderitaan yang tidak perlu;
• tidak ada ketidakberdayaan
dalam diri mereka yang dilayani
atau dilayani;
• tidak ada menunggu yang tidak
diinginkan;
• tidak ada limbah yang tertinggal'.

14
16
 TOPIK AREA PMKP PADA STARKES 2022
• a. Pengelolaan
Kegiatan Peningkatan e. Sistem p. elaporan dan
Mutu Keselamatan c. Analisis dan Validasi
pembelajaran keselamatan
Pasien dan Manajemen Data
pasien RS
Risiko (PMKPMR)

b. Pemilihan dan d. Pencapaian dan

g. Penerapan Manajemen
Pengumpulan data mempertahankan
Risiko
Indikator Mutu perbaikan

17
 PMKP 6 Pencapaian & upaya
PMKP 1 Komite Mutu mempertahankan mutu
PMKP 7 Evaluasi proses pelaksanaan
Pelaksanaan kegiatan komite
PMKP 2 standar kedokteran
mutu
PMKP 8 Sistem pelaporan dan pembelajaran
Pengumpulan data oleh orang yg keselamatan pasien di rumah sakit
PMKP 3
kompeten. (SP2KP- RS).
PMKP 9 Laporan & analisis IKP
PMKP 4 Analisis dan validasi data

PMKP 10 Pengukuran & Evaluasi Budaya

PMKP 4.1 Kompetensi staf pengumpul data Keselamatan
PMKP 11 Penerapan Manajemen Risiko
PMKP 5 Validasi data
18
 Governing board/
representasi pemilik

Direktur/Direksi RS
Bersinergi Kepemimpinan
positif efektif
Kepala Bidang/Divisi

Pelayanan
Kepala Prima
Departemen/Unit/Instalasi
 PERANDIREKTUR RS DALAM PMKP
• Menetapkan regulasi terkait program PMKP (PMKP 1.Ep 1)
• Membentuk komite/tim mutu untuk mengelola kegiatan PMKP serta uraian
tugasnya . (PMKP 1.Ep 2)
• Menetapkan program PMKP
• Merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program PMKP (TKRS 4)
• Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses pengukuran,
pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit (TKRS 4)
• Pimpinan RS memastikan terlaksananya program PMKP termasuk memberikan
dukungan teknologi dan sumber daya yang adekuat serta menyediakan
pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS agar
dapat berjalan secara efektif
• Melaporkan hasil pelaksanaan program PMKP meliputi pengukuran data dan
laporan semua IKP secara berkala setiap 3 (tiga) bulan kpd Representasi
pemilik/Dewas Pengawas 20
 PERAN DIREKTUR/DIREKSI RS DALAM PMKP
• Direktur dan pimpinan mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin
a) – h) dalam maksud dan tujuan.
• Menetapkan Komite PMKP & PIC data Menyediakan SDM (Komite
Mutu & PIC data unit), IT manj data & dana pelatihan Melaporkan
kegiatan PMKP ke pemilik (TKRS 4.1)
• Melaksanakan Benchmark data Indikator Mutu Nasional (PMKP 7)
• Mendukung terciptanya budaya keselamatan (TKRS 13)

21
Standar TKRS 4
Pimpinan RS merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program PMKP

Elemen Penilaian TKRS 4 Instrumen Survei Skor

2. Pimpinan rumah sakit memilih D Bukti rapat untuk memilih dan 10 TL
dan menetapkan proses menetapkan proses pengukuran, 5 TS
pengukuran, pengkajian data, pengkajian data, rencana perbaikan
dan mempertahankan peningkatan 0 TT
rencana perbaikan dan
mutu dan keselamatan pasien meliputi
mempertahankan peningkatan mutu
: undangan, materi rapat, absensi dan
dan keselamatan pasien di notulen
lingkungan rumah sakit

• Direktur RS
W
• Para manajer

30-31 Mei 2022

Standar TKRS 4
Pimpinan RS merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program PMKP

Elemen Penilaian TKRS 4 Instrumen Survei Skor

3. Pimpinan RS memastikan D 1) Bukti pelaksanaan program PMKP berupa Laporan 10 TL
terlaksananya program PMKP Program PMKP (lihat juga TKRS 4 EP 1) 5 TS
termasuk memberikan 2) Bukti daftar inventaris hardware dan software/
dukungan teknologi dan aplikasi sistem manajemen data elektronik di RS, 0 TT
sumber daya yang adekuat misalnya SISMADAK
serta menyediakan pendidikan 3) Bukti pelatihan staf tentang peningkatan mutu dan
staf tentang peningkatan mutu keselamatan pasien ( TOR, Materi, Presensi, Pre &
dan keselamatan pasien di RS post test, sertifikat )
agar dapat berjalan secara W • Direktur RS
efektif.
• Para manajer
4. Pimpinan RS menetapkan R Regulasi tentang mekanisme pemantauan dan 10 TL
mekanisme pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan - -
koordinasi program peningkatan pasien.
mutu dan keselamatan pasien. 0 TT
30-31 Mei 2022
Standar TKRS 5
Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat RS yg merupakan
proses yg berdampak luas/menyeluruh di RS termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisa
dampak dari perbaikan yg telah dilakukan.

Elemen Penilaian TKRS 5 Instrumen Survei Skor

1. Direktur dan pimpinan RS D Bukti ada dokumen kajian dalam menetapkan 10 TL
menggunakan data yg tersedia indikator prioritas RS yg meliputi a)- f) yg dilengkapi 5 TS
(data based) dalam menetapkan dng daftar peserta yg melakukan kajian & data yg
indikator prioritas RS yang digunakan untuk melakukan kajian 0 TT
perbaikannya akan berdampak • Direktur RS
luas/menyeluruh meliputi poin a) – W
f) dalam maksud dan tujuan. • Para manajer RS
2. Dalam memilih prioritas perbaikan D Bukti ada dokumen kajian dalam memilih prioritas 10 TL
di tingkat RS maka Direktur dan perbaikan di tingkat RS dng mengggunakan kriteria 5 TS
pimpinan mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) – h) yg dilengkapi dengan
prioritas meliputi poin a) – h) daftar peserta yang terlibat 0 TT
dalam maksud dan tujuan. • Direktur RS
W • Para manajer RS
30-31 Mei 2022
Standar PMKP 1

Rumah sakit mempunyai Komite/Tim penyelenggara Mutu yang kompeten untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian PMKP 1 Instrumen Survei Skor

1. Direktur telah menetapkan regulasi R Regulasi tentang Pedoman Peningkatan 10 T
terkait Peningkatan mutu dan Mutu dan Keselamatan Pasien serta - L
keselamatan pasien serta manajemen manajemen risiko
0 -
risiko
T
T
2. Direktur rumah sakit telah membentuk R Regulasi tentang penetapan Komite / Tim 10 T
komite/tim mutu untuk mengelola Mutu RS dan uraian tugas nya, meliputi: - L
kegiatan PMKP serta uraian tugasnya 1) Penetapan Komite Mutu RS -
sesuai dengan peraturan perundang- 0
2) Pedoman kerja Komite Mutu RS T
undangan. 3) Program kerja Komite Mutu RS T

3. Komite Mutu menyusun program PMKP R Regulasi tentang Program PMKP RS 10 T

RS meliputi poin a) sd i) yang telah meliputi point a) – i) telah ditetapkan - L
ditetapkan Direktur RS & disahkan oleh oleh Direktur RS dan disahkan oleh -
representative pemilik/dewan pengawas representative pemilik/dewan 0
 REGULASI PMKP DAN MANAJEMEN
RISIKO
• Pedoman Peningkatan Mutu
• Pedoman Keselamatan
Pasien
• Pedoman Manajemen Risiko
• Pedoman
Pengorganisasian/Pedoman
Kerja Komite/Tim Mutu
• Program Kerja (Rencana
Kegiatan) Komite/Tim Mutu
 • ORGANISASI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

• Bentuk organisasi Komite/Tim mutu dan keselamatan

pasien, diatur dalam PMK nomer 80 Tahun 2020 Tentang
Komite Mutu

• Tim keselamatan pasien diatur di PMK 11 tahun 2017

(Pasal 16 & 17) dan Perpres 77 tahun 2015 tentang
Pedoman Organisasi RS → Komite manajemen risiko dan
keselamatan pasien (Pasal 19 ayat 2)

32
 PMK 80 tahun 2020 tentang
KOmite Mutu Rumah Sakit
• Pasal 3. (1)
• Penyelenggaraan tata kelola mutu sebagaimana dimaksud dalam Pasal
2 dapat dilakukan melalui pembentukan Komite Mutu, psl 3 Rumah
Sakit belum mampu membentuk tim penyelenggara mutu.
• Susunan organisasi Komite Mutu paling sedikit terdiri : a. ketua; b.
sekretaris; dan c. anggota (minimal terdiri atas: a. tenaga medis; b.
tenaga keperawatan; c. tenaga kesehatan lain; dan . tenaga non
kesehatan

33
 PMK 80 tahun 2020 tentang
KOmite Mutu Rumah Sakit
• Pasal 9
• (1) Dalam rangka efektifitas dan efisiensi penyelenggaraan tata
kelola mutu Rumah Sakit, komite lainnya yang melaksanakan
fungsi manajemen risiko dan keselamatan pasien dapat
diintegrasikan dengan Komite Mutu.
• (2) Integrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
dengan membentuk subkomite

34
Standar PMKP 8
Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di
rumah sakit (SP2KP-RS).

Elemen Penilaian PMKP 8 Instrumen Survei Skor

1. Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan Regulasi tentang penetapan sistem pelaporan 10 TL
pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit R dan pembelajaran keselamatan pasien rumah - -
(SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis sakit (SP2KP RS)
insiden keselamatan pasien meliputi kejadian 0 TT
sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud dan
tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme
pelaporan & analisanya serta pembelajarannya.
2. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membentuk tim D Bukti pembentukan tim investigator untuk 10 TL
investigator sesegera mungkin untuk melakukan melakukan investigasi komprehensif/analisa 5 TS
investigasi komprehensif/analisa akar masalah akar masalah (root cause analysis) pada
(root cause analysis) pada semua kejadian sentinel semua kejadian sentinel dalam kurun waktu 0 TT
dalam kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
lima) hari.
W • Komite/Tim Mutu
• Tim RCA
 PMK 80 TAHUN 2020
Pasal 10 ayat 1 Komite Mutu
Komite Mutu bertugas
membantu Kepala atau
Direktur RS dalam:
1. pelaksanaan dan
evaluasi PMKP, dan
2. manajemen risiko di
Sub komite Sub Komite
Sub Komite Mutu Keselamatan pasien Manajemen Risiko
RS, juga
3. melaksanakan fungsi
persiapan &
penyelenggaraan
akreditasi RS
Standar TKRS 2
Direktur RS bertanggung jawab untuk menjalankan RS dan mematuhi
peraturan dan perundang- undangan.
Elemen Penilaian TKRS 2 Instrumen Survei Skor
1. Telah menetapkan regulasi tentang R Regulasi tentang kualifikasi Direktur, 10 TL
kualifikasi Direktur, uraian tugas, uraian tugas, tanggung jawab dan - -
tanggung jawab & wewenang sesuai wewenang sesuai dengan persyaratan
dengan persyaratan dan peraturan dan peraturan perundang-undangan 0 TT
perundang-undangan yang berlaku. yang berlaku.
2. Direktur menjalankan operasional D Bukti Direktur menjalankan operasional 10 TL
rumah sakit sesuai tanggung jawabnya RS sesuai tanggung jawabnya yang 5 TS
yang meliputi namun tidak terbatas meliputi namun tidak terbatas pada poin
pada poin a) sampai dengan i) dalam a) sampai dengan i) dalam maksud dan 0 TT
maksud dan tujuan yang dituangkan tujuan yang dituangkan dalam uraian
dalam uraian tugasnya. tugasnya

W • Direktur RS
 a) Mematuhi perundang-undangan yang berlaku. → izin-2 dilengkapi
b) Menjalankan visi dan misi RS yang telah ditetapkan
c) Menetapkan kebijakan → contoh-2 kebijakan di RS
d) Memberikan tanggapan terhadap setiap laporan pemeriksaan yang dilakukan oleh Regulator; → Contoh:
tanggapan pada setiap laporan pemeriksaan
e) mengelola dan mengendalikan SDM, keuangan dan sumber daya lainnya
f) Merekomendasikan sejumlah kebijakan, renstra, dan anggaran kepada Representatif pemilik/Dewan

Tg jawab Pengawas untuk mendapatkan persetujuan

Direktur g) Menetapkan prioritas perbaikan tingkat RS yaitu perbaikan yang akan berdampak luas/menyeluruh di RS
RS yg akan dilakukan pengukuran sebagai indikator mutu prioritas RS.

h) Melaporkan hasil pelaksanaan program PMKP meliputi pengukuran

data dan laporan semua insiden keselamatan pasien secara berkala
setiap 3 (tiga) bulan kpd Representasi pemilik/Dewas Pengawas.
i) Melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko kepada Representasi pemilik/Dewas setiap 6
(enam) bulan. 30-31 Mei 2022
 PERAN PEMILIK/REPRESENTASI PEMILIK
DALAM PMKP
• Mengesahkan program PMKP yang ditetapkan
direktur (TKRS 1.3)
• Menerima & menindaklanjuti lap PMKP (TKRS
4 EP 1)
f) Mendukung PMKP dng menyetujui program
PMKP. (PMKP 1, EP3)
g) Melakukan pengkajian laporan hasil
pelaksanaan program PMKP setiap 3 (tiga)
bulan sekali serta memberikan umpan balik
perbaikan yang harus dilaksanakan dan
hasilnya di evaluasi kembali pada pertemuan
berikutnya secara tertulis. 39
 a) Menyetujui dan mengkaji visi RS secara periodik dan memastikan
bahwa masyarakat mengetahui misi RS..
b) Menyetujui berbagai strategi dan rencana operasional RS yang
diperlukan untuk berjalannya RS sehari-hari.
c) Menyetujui partisipasi RS dalam pendidikan profesional kesehatan dan
dalam penelitian serta mengawasi mutu dari program-program tersebut.
d) Menyetujui & menyediakan modal serta dana operasio-nal dan sumber
daya lain yang diperlukan untuk menjalankan RS dan memenuhi misi
serta renstra RS.
e) Melakukan evaluasi tahunan kinerja Direksi dng menggunakan proses
dan kriteria yang telah ditetapkan.

f) Mendukung PMKP dng menyetujui program PMKP.

g) Melakukan pengkajian laporan hasil pelaksanaan
Peran, tugas dan
program PMKP setiap 3 (tiga) bulan sekali serta
kewenangan
memberikan umpan balik perbaikan yang harus
pemilik atau
dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi kembali pada
representasi pemilik
pertemuan berikutnya secara tertulis.
Dalam PMKP
h) Melakukan pengkajian laporan Manajemen Risiko setiap 6
(enam) bulan sekali & memberikan umpan balik per-
baikan yang harus dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi
kembali pada pertemuan berikutnya secara tertulis.
 3. PERAN PEMILIK/REPRESENTASI PEMILIK DALAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

• PEMILIK/REPRESENTASI PEMILIK memiliki peran penting dalam

mempromosikan budaya kualitas dan keselamatan perawatan melalui
perilaku dan tindakan mereka sendiri dengan:

1. Menetapkan satu tujuan besar untuk mutu dan keamanan bagi pasien
dan RS
2. Menjadikan kualitas dan keamanan perawatan sebagai bagian inti dari
agenda rapat dewan
3. Mencerminkan nilai-nilai inti organisasi dalam keputusan dewan
4. Mendukung penyedia menjadi organisasi pembelajar
5. Berbagi cerita pengguna layanan di rapat dewan
6. Menumbuhkan budaya transparansi dan komunikasi yang jujur
7. Mendorong dan mendukung eksekutif untuk mengidentifikasi sumber
daya untuk pendidikan staf tentang peningkatan kualitas dan
keselamatan
8. Mendukung eksekutif dalam mengembangkan program penyedia
untuk meningkatkan kualitas dan keselamatan.
41
 PROGRAM PMKP

Direktur RS menyusun
Program PMKP

Representasi pemilik
mengkaji program PMKP

Representasi pemilik
menyetujui dan
mendukung program PMKP
 PROGRAM PMKP

Direktur RS
melaksanakan dan
melaporkan Program
PMKP (3 bln sekali)

Representasi pemilik
mengkaji hasil
pelaksanaan program
PMKP

Representasi pemilik
memberikan umpan balik
perbaikan yang harus
dilaksanakan dan hasilnya di
evaluasi kembali pada
pertemuan berikutnya secara
tertulis
 PELAPORAN KEGIATAN PMKP

Direktur RS melaporkan
kegiatan PMKP

Representasi pemilik
menerima laporan PMKP

Representasi pemilik
menindaklanjuti lap PMKP
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bl

b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bl

c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan

laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai
dilakukan analisis dengan menggunakan metode
root cause analysa (RCA)
 4.PENUTUP
• DALAM PMKP, PEMILIK /REPRESENTASI
PEMILIK BERPERAN MENERIMA DAN
MENGKAJI SERTA MENGESAHKAN
PROGRAM PMKP SERTA MENERIMA
LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM PMKP
• SEDANGKAN DIREKTUR RS BERPERAN
MULAI DARI MERENCANAKAN, MENYUSUN
DAN MEMANTAU PROGRAM SAMPAI
DENGAN MENDUKUNG TERLAKSANANYA
BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
• BAIK PEMILIK/REPRESENTASI PEMILIK DAN
DIREKTUR DISARANKAN MENGIKUTI
PELATIHAN PMKP AGAR PROGRAM PPMKP
DAPAT BERJALAN DENGAN BAIK DI RS

47
Dr.dr.Sutoto,M.Kes,FISQua
WA : 081381134839 48